FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BERDASARKAN

11 POLA GORDON FUNGSIONAL DARI GORDON

A. Riwayat Keperawatan
Unit/instansi rumah sakit : RSSI
Ruang/kamar : Mo. 5
Tanggal masuk rumah sakit : 16 Mei 2016 (03.00 WITA)
Tanggal waktu pengkajian : 17 Mei 2016 (09.00 WITA)
Autoanamnesa : Klien
Alloanamnesa : Suami klien

I. Identitas
a. Klien
Nama lengkap (inisial) : Ny. E.G
Tempat tanggal lahir : Medan, 18 Maret 1980
Umur : 36 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Kawin
Agama/suku : Kristen Protestan/Bugis
Warga negara : Indonesia
Pendidikan : SLTA
Alamat rumah : Jl. x, RT. xxx, RW. xxx, Kel/Desa x, Kec. x,
Kab. x, Prov. x.

b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. J.T
Alamat : Jl. x, RT. xxx, RW. xxx, Kel/Desa x, Kec. x,
Kab. x, Prov. x.
Hubungan dengan klien : Suami
II. Keluhan Utama :
Klien mengatakan : “Gatal-gatal diseluruh tubuh”.

III. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan : “Badan saya masih berbintik-bintik merah diseluruh
tubuh dan mengelupas serta gatal, sariawan, ada bentol-bentol yang berisi
cairan dibeberapa bagian tubuh, seperti di kaki dan paha, luka yang basah
dibagian lengan atas dan pinggang”.

b. Riwayat kesehatan masa lalu :

Klien mengatakan : “Saya sebelum di rawat disini ± 3 minggu yang lalu saya
di rawat di RSP dikarenakan saya operasi usus buntu, setelah ± 1 minggu
saya di rawat inap disana setelah operasi, saya pulang ke rumah dengan
membawa obat-obatan dari dokter bedah yang ada disana, dan setelah ± 1
minggu saya mengkonsumsi obat tersebut, timbul merah-merah di badan dan
gatal, saya lalu dirujuk ke RSP lagi untuk menjalani pengobatan lanjut, ± 1
minggu saya di rawat inap di RSP, kondisi saya tidak ada kemajuan, akan
tetapi kondisi saya semakin parah, lalu saya dirujuk ke RSSI”.

c. Riwayat kesehatan keluarga (dilengkapi dengan genogram) :

Klien mengatakan : “Keluarga saya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
keturunan, seperti Hipertensi, Diabetes, Asma, dan Jantung, serta keluarga
saya tidak memiliki riwayat penyakit menular, seperti Hepatitis, TBC, dan
HIV.
Genogram

: Laki – laki

: Perempuan

: Laki – laki (Meninggal)

: Perempuan (Meninggal)

: Pasien

: Tinggal serumah
IV. Keluhan Umum
a. Kesadaran
1. Kualitatif
√ Kompos mentis
Apatis
Somnolen
Soporo comatoris
Coma
2. Kuantitatif
Glasgow Coma Scale
 Respon membuka mata : 4
 Respon bicara : 5
 Respon motorik : 6 +
Jumlah : 15
Kesimpulan : GCS : E4V5M6 = 15
b. Tanda Vital
1. Tekanan darah : 130/70 mmHg Posisi klien : Berbaring
MAP (Mean Artery Pressure) : 130 + (2 x 70) = 90 mmHg
3
Kesimpulan : Normal
2. Nadi
Irama : Teratur
Volume : Lemah
Frekuensi : 97 x/menit
3. Suhu : 37,2 oC Oral Aksila √ Rectal

4. Pernafasan
Frekuensi : 22 x/menit
Irama : Teratur
Jenis : Dada
Abnormal respiration
 Biot
Kusmaul
Cheynes stokes
Cheynes

5. Pengukuran
TB : 158 Cm
BB : 102 Kg
Indeks Massa Tubuh
BB = 102 = 38,93
TB2 (m) 158
Berat Badan Ideal
(TB – 100) ± (TB – 100) x 10 %
(158 – 100) ± (158 – 100) x 10 %
58 ± 5,8
58 + 5,8 = 63,8 / 58 – 5,8 = 52,2 Kg
52,2 – 63,8 Kg
Kesimpulan : BB ideal : Kg
BB kurang : Kg
√ BB lebih : 52,2 Kg

V. Pengkajian Pola Kesehatan

a. Kajian Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan : “Kesehatan bagi saya sangatlah penting, kurang melakukan
olahraga, kurang memperhatikan jenis makanan yang dikonsumsi dan kurang
memperhatikan obat-obatan yang saya konsumsi”.

(riwayat imunisasi) :

2. Keadaan saat ini :

 Klien mengatakan : “Kesehatan bagi saya sekarang juga sangatlah penting,
saya sekarang mengerti bagaimana cara pola hidup yang sehat, saya sekarang
ingin melakukan olahraga, memperhatikan jenis makanan dan obat-obatan
yang ingin saya konsumsi serta sekarang saya berusaha ingin sembuh dari
penyakit saya ini”.

Masalah : Tidak ada masalah.

b. Kajian Pola Nutrisi dan Metabolik

1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan : “Saya makan teratur 3x dalam sehari bahkan lebih,
biasanya makan 1 piring, jenis makanan yang saya konsumsi tidak menentu
dan tidak terkontrol, dan minuman yang saya konsumsi air putih sekitar ± 2
liter dalam sehari”.

2. Keadaan saat ini :

Klien mengatakan : “Sekarang saya makan sedikit tapi sering, karena sakit
untuk menelan, makanan yang saya konsumsi dari rumah sakit, jenis makanan
yang saya konsumsi bubur, dan sekarang saya sering mengkonsumsi air putih
sekitar ± 1,5 liter dalam sehari”.

Masalah : Tidak ada masalah.

c. Kajian Pola Eliminasi

1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan : “Saya jika buang air kecil normal ± 5x dalam sehari, warna
bening kekuningan dan jika buang air besar normal 1x dalam sehari setiap
pagi”.

2. Keadaan saat ini :

 Klien mengatakan : “Saya jika buang air kecil sekarang normal ± 4 dalam
sehari, warna bening kekuningan dan jika buang air besar 1x dalam sehari
setiap pagi”.

Masalah : Tidak ada masalah.

d. Keadaan Pola Aktivitas dan Latihan

1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan : “Saya sebelum sakit beraktivitas seperti biasa, saya sebagai
ibu rumah tangga, menyiapkan kebutuhan dan keperluan di rumah, dan jika
saya beraktivitas dalam sehari-hari tidak pernah sesak nafas atau jantung
berdebar”.

2. Keadaan saat ini :

Klien mengatakan : “Saya sekarang tidak bisa melakukan aktivitas apapun,
seperti di rumah, karena harus istirahat total dari instruksi dokter yang merawat
saya, akan tetapi saya masih bisa beraktivitas untuk memenuhi kebutuhan dan
keperluan saya sendiri, seperti makan dan ke toilet sendiri”.

Masalah : Tidak ada masalah.

e. Kajian Pola Tidur dan Istirahat
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan : “Saya sebelum sakit tidur nyenyak, tidur mulai jam 10.00
p.m sampai jam 05.00 a.m dan kadang-kadang tidur siang ± jam”.

2. Keadaan saat ini :

Klien mengatakan : “Saya sekarang susah tidur, karena badan saya gatal-gatal,
sering terbangun saat tengah malam, tidur dari jam 10.00 p.m sampai jam
05.00 a.m dan tidur siang ± 3 jam”.

Masalah : Gangguan pola tidur.

f. Kajian Konsep Diri
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan : “Saya sebagai ibu rumah tangga, saya mempunyai 2 orang
anak, 1 laki-laki dan 1 perempuan, saya yang bertanggung jawab memenuhi
kebutuhan dan keperluan di rumah”.

2. Keadaan saat ini :

Klien mengatakan : “Saya sekarang tidak bisa bertanggung jawab penuh untuk
memenuhi kebutuhan dan keperluan di rumah, akan tetapi ada saudara saya
yang menggantikan tanggung jawab saya sementara di rumah”.

Masalah : Tidak ada masalah.

g. Kajian Pola Peran dan Hubungan
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan : “Hubungan saya dengan suami dan anak-anak sangat baik,
juga hubungan dengan saudara-saudara saya, keluarga, sahabat, teman dan
tetangga saya”.

2. Keadaan saat ini :

Klien mengatakan : “Selama saya di rawat di rumah sakit, hubungan saya
dengan suami dan anak-anak sangat baik, juga hubungan dengan saudara-
saudara saya, dan keluarga, sahabat, teman sering menjenguk saya di rumah
sakit”.

Masalah : Tidak ada masalah.

h. Kajian Pola Seksual

1. Keadaan sebelum sakit : Tidak dikaji.

2. Keadaan saat ini : Tidak dikaji.

 Masalah : Tidak dikaji.
i. Kajian Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan : “Jika saya mempunyai masalah, biasanya saya akan
bercerita dengan suami saya, karena saya sangat percaya kepada dia, dan dia
sangat membantu”.

2. Keadaan saat ini :

Klien mengatakan : “Sekarangpun sama halnya dengan sebelum saya sakit, jika
saya mempunyai masalah, saya akan bercerita kepada suami saya”.

Masalah : Tidak ada masalah.

j. Kajian Pola Sistem Nilai Kepercayaan

1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan : “Saya beragama Kristen Protestan, ibadah saya lancar,
setiap hari saya berdo’a di rumah dan setiap minggu saya pergi ke gereja untuk
melaksanakan ibadah”.

2. Keadaan saat ini :

Klien mengatakan : “Sekarang saya tidak bisa ibadah ke gereja, akan tetapi
saya masih bisa berdo’a walaupun hanya di rumah sakit”.

Masalah : Tidak ada masalah.

VI. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Inspeksi : Distribusi rambut merata, warna hitam,
tidak ada lesi atau massa.
Palpasi : Tidak ada massa.
Perkusi :-
Auskultasi : -
Mata : Inspeksi : Simetris, kunjungtiva anemis, skelera
tidak ikterus, lensa bersih, refleks pupil
normal, tidak ada kotoran dan edema, serta
tidak ada lingkaran hitam dibawah mata.
Palpasi :-
Perkusi :-
Auskultasi : -

Hidung : Inspeksi : Simetris, mukosa lembab, bersih, tidak ada

lesi dan massa, serta tidak ada cuping
hidung.
Palpasi :-
Perkusi :-
Auskultasi : -

Bibir dan Mulut : Inspeksi : Mulut simetris, bibir kering dan pecah-
pecah, mukosa mulut merah muda dan
kering, lidah merah muda dan bersih, ada
stomatitis, warna gigi putih, tidak ada
karang gigi, gigi ada berlubang, dan tidak
menggunakan gigi palsu.
Palpasi :-
Perkusi :-
Auskultasi : -
Telinga : Inspeksi : Simetris, bersih, tidak ada lesi dan massa,
serta tidak ada pembengkakan kelenjar
getah bening.
Palpasi : Tidak ada massa dan pembengkakan
kelenjar getah bening.
Perkusi :-
Auskultasi : -
Leher : Inspeksi : Tidak ada pergeseran trakhea, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, tidak
ada peningkatan vena jugular, serta tidak
ada lesi dan massa.
Palpasi : Tidak ada pergeseran trakhea,
pembembasaran kelenjar tiroid dan limfe,
arteri karotis teraba (D/S), serta tidak ada
massa.
Perkusi :-
Auskultasi : -

Dada : Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi dan massa.

Palpasi : Getaran taktil premitus sama (D/S).
Perkusi : Sonor (D/S).
Auskultasi : Vesikuler dan tidak ada bunyi yang
abnormal.

Axilla : Inspeksi : Tidak ada lesi dan massa, serta

pembengkakan kelenjar getah bening
Palpasi : Tidak ada massa dan pembengkakan
kelenjar getah bening
Perkusi :-
Auskultasi : -
Abdomen : Inspeksi : Ada lesi post operasi laparatomy,
tidak ada massa dan asites.
Auskultasi : Bising usus 12 x/menit.
Palpasi : Nyeri tekan di daerah post
operasi dan tidak ada pembengkakan organ.
Perkusi : Tympani.

Genetalia dan Anus : Inspeksi :-

 Palpasi :-
Perkusi :-
Auskultasi : -

5555 5555
Extremitas atas dan bawah : D S
5555 5555

Kesimpulan : Rentang gerak klien penuh, melawan gravitasi, dan resistensi penuh

Keterangan :
0 = Tidak ada kontraktilitas.
1 = Sedikit kontraktilitas, tidak ada gerak.
2 = Rentang gerak penuh, gravitasi tidak ada.
3 = Rentang gerak penuh, dengan gravitasi.
4 = Rentang gerak penuh, melawan gravitasi, beberapa resistensi.
5 = Rentang gerak penuh, melawan gravitasi, resistensi penuh.
(referensi)

Tanda tangan