ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN EFUSI PLEURA E.

C TUMOR
PARU + SOL EKSTRADURAL C2 DI RUANG FRESIA 1 RUMAH SAKIT UMUM
PUSAT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

“Diajukan untuk memenuhi tugas program profesi ners stase keperawatan paliatif”

Disusun Oleh :

Anggoro Susan Anggraeni 220112170559

Annisa Noor Ramdhani 220112170515
Arindita Husna Alfiani 220112170531
Ayu Lita Atmadiyanti 220112170544
Christi Mervie Janisha K. 220112170513
Devita Alifiyanti 220112170519
Dinny Aprilia 220112170508
Emy Rosanty 220112170550
Evalia Rahmat Puzian 220112170507
Fahmi M. Fatoni Dahjana 220112170536
Nafisah Syahidah 220112170528

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXV

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2018
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN EFUSI PLEURA E.C TUMOR
PARU + SOL EKSTRADURAL C2 DI RUANG FRESIA 1 RUMAH SAKIT UMUM
PUSAT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

I. PENGKAJIAN AWAL
A. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 5 Februari 1974
Usia : 44 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pelaku Rawat : Suami dan Anak
Alamat : Blok Sumbon RT 06/ RW 02, Kroya,
Kab. Indramayu
Pendidikan Terakhir : SLTP
Status : Menikah
No. RM : 0001710784
UPK/Dokter : Sp.pD Mely .M
Diagnosis : Efusi Pleura E.C Tumor Paru + SOL
Ekstradural C2
Tanggal Masuk RS : 7 November 2018
Tanggal Pengkajian : 8 Desember 2018

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. K
Usia : 45 tahun
Hubungan dengan pasien : Suami
Alamat Rumah : Blok Sumbon RT 06/ RW 02, Kroya,
Kab. Indramayu
C. Identitas Keluarga/ Pelaku Rawat
Nama Usia Hubungan
- Kardiwan - 50 tahun - Suami
- Wahyu - 25 tahun - Anak

D. Genogram

Ny. S

Keterangan :
= Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal

= Klien

= Tinggal satu rumah

E. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Klien merasakan nyeri di area leher.
2) Riwayat kesehatan sekarang
Saat pengkajian, klien terlihat lemah dikasur, klien mengeluh nyeri.
P : nyeri di leher bertambah saat klien menengok ke arah kanan, nyeri
berkurang saat istirahat
 Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri di area leher
S : nyeri dikaji dengan menggunakan numeric rating scale, dan pasien
menyatakan skala nyerinya 3 dari 10
T : nyeri dirasakan hilang timbul

Keadaan klien dengan benjolan dileher, posisi tidur selalu menengok ke kiri, tangan
kiri lemah tidak bisa digerakan hanya bisa menggerakan jari, kaki juga lemah saat
digerakan.
Klien terpasang infus NaCl 0,9%, dan terpasang CTT, klien menggunakan oksigen
2l/menit. Saat ini klien mendapatkan terai obat, ompeprazole po 1x1, KSR po 1 x 1,
MST po 2x1 , heparin sc 1x1, ceftriaxone po 1x1, ranitidine po 2x1, morfin 500u/jam
drip.
Klien masuk RSHS sejak bulan ke 9 tahun 2018. Klien sudah dilakukan radioterapi 3
kali. Kemudian di rencanakan untuk dilakukan tindakan radioterapi hingga 5 kali dan
kemudian akan dilakukan prosedur operasi.

3) Riwayat kesehatan dahulu

Pada awalnya leher klien tegang tidak bisa menengok kanan dan kiri dan mengira
hanya pegal lalu dan tegang otot klien mengatakan sering di pijit, lama kelamaan
semakin parah dan dilakukan CT-scan, dan pemeriksaan lebih lanjut lalu di RS Mitra
Plumbon. Namun ketika di RS Mitra plumbon dokter mengatakan untuk dirujuk ke
RSHS karena peralatan yang tidak memadai.

4) Riwayat kesehatan keluarga

Tidak diketahui keluarga pasien ada yang memiliki riwayat kanker dan penyakit
serupa, tidak memiliki riwayat dm, hipertensi.

5) Riwayat psikososial spiritual :

a) Konsep Diri
 Body image/ gambaran diri
Pasien tidak merasa malu dengan keadaan dirinya saat ini yang sudah
melakukan post CTT, keluarga terutama suaminya juga tidak merasa malu
dengan keadaan pasien saat ini.
  Identitas Diri
Pasien mengatakan dirinya merupakan seorang ibu rumah tangga,
bertanggung jawab sebagai seorang ibu yang mengurus anak dan juga
suaminya.
 Ideal Diri
Pasien mengatakan harapannya ialah tidak merasa sesak dan nyeri yang
teramat sangat lagi, keluarga juga berharap keadaan segera membaik agar
dapat segera diakukan tindakan operasi sehingga klien dapat sehat seperti
sediakala.
 Peran Diri
Dengan keadaan pasien saat ini, pasien mengatakan tidak dapat melaksanakan
peran sebagai ibu untuk kedua anaknya dan istri untuk suaminya.
 Harga diri
Pasien dan keluarga merasa tidak berdaya dengan keadaan sakitnya saat ini
apalagi saat klien direncanakan akan menjalani radioterapi hingga 5x
kemudian setelah radioterapi akan dilakukan prosedur operasi. Keluarga
meminta agar diberikan perawatan terbaik agar pasien segera sembuh dari
penyakitnya dan bisa segera memulai tindakan operasinya. Harapan pasien
terhadap proses pengobatan adalah memperingan rasa nyeri yang
dirasakannya.
b) Pola Koping
Pasien mengatakan selama ini jika ada masalah hanya becerita kepada suami.
Suami sebagai pengambil keputusan akan berdiskusi dengan anggota keluarga
yang lain terutama kakak-kakak pasien untuk segala keputusan terkait kesehatan
pasien.
c) Kecemasan
Suami menyatakan bahwa ada kekhawatiran terhadap kondisi istrinya, apalagi
istrinya terlihat semakin lemah dan sesak.
Dari pasien sendiri juga menyatakan kecemasan. Dengan kondisi tubuhnya yang
sekarang, pasien merasa tidak berdaya karena tidak mampu menjalankan
perannya sebagai seorang ibu bagi kedua anaknya.
 d) Spiritual
Selama dirawat klien hanya berdoa dan berdzikir serta menjalani sholat walaupun
tidak lima waktu karena dengan keterbatasan kondisi klien saat ini.
Terkait keyakinan untuk sembuh, keluarga dan pasien mengungkapkan sudah
pasrah dengan kondisinya yang sulit untuk sembuh. Namun, mereka tetapi ingin
berusaha semaksimal mungkin agar tidak ada penyesalan.
e) Status sosial
Hubungan pasien dengan suami dan anggota keluarga yang lain sangat baik.
Suami dan anggota keluarga pasien sering menghibur dan memberi semangat
pasien agar tetap bertahan dan segera sembuh.
f) Pola persepsi sehat dan manajemen kesehatan
Sehat menurut pasien dan keluarga adalah terhindar dari penyakit dan mampu
hidup secara normal. Pasien sendiri memiliki kebiasaan makan yang baik selama
sebelum sakit.
g) Pola persepsi kognitif
Pasien dan keluarga menyadari penyakitnya sulit ditangani bahkan keluarga
terutama suami sudah pasrah dengan kondisi pasien. Suami mengungkapkan
sudah pasrah dengan segala kemungkinan yang terjadi pada istrinya namun bila
terjadi kondisi terburuk (meninggal) keluarga menyatakan belum ada persiapan.

6) Status Ekonomi Keluarga :

a) Kegiatan Organisasi Sosial
Klien mengatakan berhubungan baik dengan tetangga sekitar semasa belum sakit,
bahkan klien bercerita bahwa klien mengikuti organisasi keagamaan dan menjadi
pengurusnya.
b) Keadaan Ekonomi
Klien pernah bekerja sebagai TKW kurang lebih 9 tahun. Namun setelah itu
menjadi ibu rumah tangga.
Keadaan ekonomi sekarang keluarga klien bisa dikatakan kurang, karena suami
yang tidak bekerja karena harus menunggu istrinya sehingga untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari dapat menjual yang tersisa di kampungnya, anaknya telah
 lulus kuliah namun belum mendapatkan pekerjaan dan skarang sedang berusaha
mencari pekerjaan.
c) Aktivitas Rekreasi Keluarga
Pada waktu senggang klien dan keluarga melakukan aktivitas menonton TV
bersama anak-anak di rumah, karena klien dan kleuarga jarang bermain keluar.
Klien juga terkadang berkunjung ke tetangga untuk bermain bersama anak-
anaknya.

F. Pengkajian Fisik
1) Kesadaran
Compos Mentis
GCS: E4 V5 M6
2) Penampilan umum
Pasien tampak lemas, pucat
3) TTV
Tekanan Darah = 100/90 mmHg dengan candesartan dan amlodipine
Nadi = 108x/menit
Pernapasan = 33 x/menit terpasang binasal 3 lpm
Suhu = 36,6oC
4) Antropometri
BB = 53,5 kg
TB = 153 cm
IMT = 22,8 kg/m2
5) Pemeriksaan Persistem
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi: warna kulit sawo matang, cyanosis (-), tidak ada bau,
tidak ada pigmentasi, kulit tampak lembab, terdapat decubitus
Sistem grade II di area bokong sebesar 5x6 cm dengan luka berwarna
Integumen merah, tidak ada puss.
Palpasi: kulit teraba lembab, tidak ada bengkak, akral teraba
hangat, turgor kulit <3 detik, edema (-),
 Inspeksi: terdapat CTT pada area dada kiri, pernapasan
33x/menit, terpasang oksigen 2 lpm, saturasi oksigen 90-93 %,
ekspansi paru normal pada kedua lapang paru
Sistem
Palpasi: ekspansi paru normal, kiri dan kanan sama
Pernapasan
Auskultasi: terdapat suara ronchi pada area paru
Perkusi: Resonance/Sonor pada ICS 1-6 thoraks kanan, dan
ICS 1-2, & 6 thoraks kiri
Inspeksi: Konjunctiva anemis (-), cyanosis (-), perfusi perifer
baik
Sistem
Palpasi: turgor kulit baik, eudema (-). CRT < 2 detik, akral
Kardiovaskular
hangat, Nadi: 80x/menit
Auskultasi: Suara jantung normal, irama regular.
Inspeksi: Mukosa mulut lembab. Perdarahan gusi (-), lidah
pucat, refleks menelan (+) Gigi banyak yang berlubang.
Sistem Kebersihan mulut kotor. Abdomen cembung, bersih.
Gastrointestinal Palpasi: Abdomen teraba hangat, hepatomegali (-).
Auskultasi: Bising usus 14x/menit.
Perkusi: Area perut dullness.
Inspeksi: Urin berwarna kuning pekat, terpasang kateter,
Sistem tidak ada area luka pada genital.
Urogenital Palpasi: Tidak ada perbesaran ginjal, distensi kandung
kemih (-)
Inspeksi: Klien tidak dapat berjalan hanya berbaring di tempat
tidur, untuk miring kanan atau kiri pun dibantu.
Sistem
Palpasi: Anggota gerak teraba hangat. Nyeri tekan (-).
Muskuloskeletal
Kekuatan otot atas kanan 3/3 kiri 2/2, Kekuatan otot bawah
kanan 2/2 kiri 2/2.
Inspeksi: Klien tangan kiri tidak bisa digerakan hanya bisa
Sistem Saraf
menggerakan jari. Kaki lemas tidak dapat digerakan.
Pusat
Palpasi: Klien dapat merasakan sentuhan.
 Inspeksi dan palpasi: Terdapat benjolan KGB pada leher.
Sistem
Endokrin

Inspeksi: Mata dan alis sejajar antara kiri dan kanan, yang
kanan lebih tinggi. Konjunctiva anemis (+), klien masih dapat
melihat dengan jelas, pergerakan bola mata normal, lapang
pandang masih normal. Hidung simetris. Udara dari lubang
Sistem Mata
hidung +/+. Pernafasan cuping hidung -/-. Fungsi penghidu
Sensori
normal. Telinga simetris.Klien bercakap cakap agak kurang
jelas namun masih terdengar apa maksudnya. Klien dapat
mendengar dengan normal. Nyeri tekan (+)
Palpasi: tidak ada pembengkakan di area mata dan hidung

G. Pengkajian Saraf Kranial

NI : Klien mengatakan masih dapat mencium aroma makanan atau kayu

putih

N II : Klien mampu melihat dalam jarak dekat 30cm dan jauh

N III, IV, : Reflek pupil (+) normal, pergerakan bola mata ke segala arah baik.
VI Pupil mengecil saat diberi cahaya, bentuk pupil isokor, klien dapat
membuka dan menutup mata secara spontan

NV : Mata klien berkedip, refleks mengunyah (+) klien masih dapat

merasakan sensasi raba atau sentuhan.

N VII : Wajah simetris menengok kerarah kiri karena terdapat benjolan,

klien dapat mengerutkan wajah, mengangkat alis, indra mengecapan
menurun.

N VIII : Fungsi pendengaran baik. Saat pengkajian klien Klien mampu

mendengar dan menjawab pertanyaan. Keseimbangan klien tidak
bisa berjalan.
 N IX, X, : Suara masih dapat mendengar dengan baik, refleks menelan (+),
XII berbicara kuranmg jelas namun masih dapat dimengerti. Lidah
dapat digerakan kesegala arah.

N XI : Kekuatan otot pada extremitas atas kanan 3/3 kiri 2/2 dan pada
ekstremitas bawah 2/2. Klien tidak bisa menengok kanan karena
nyeri dapat terdapat masa

H. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan labolatorium
Pemeriksaan laboratorium: 05-12-2018 Jam 11:49
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Interpretasi
Hematologi 14 Parameter
Hemoglobin 11.8 12.3 – 15.3 g/dL Rendah
Hematokrit 36.4 36.0 – 45.0 % Normal
Eritrosit 4.14 4.2 – 5.5 juta/uL Rendah
Leukosit 10.83 4.50 – 11.0 10^3/uL Normal
Trombosit 537 150 - 450 ribu/uL Tinggi
Index Eritrosit
MCV 87.9 80 - 96 fL Normal
MCH 28.5 27.5 – 33.2 pg Normal
MCHC 32.4 33.4 – 35.5 % Rendah
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0 0–1 % Normal
Eosinofil 1 0–4 % Normal
Neutrofil Batang 0 3–5 % Normal
Neutrofil Segmen 76 45– 73 % Tinggi
Limfosit 15 18 – 44 % Rendah
Monosit 18 3–8 % Normal
Kimia
Glukosa Sewaktu 95 < 140 mg/dL Normal
Protein Total 6.3 6.4 – 8.2 g/dL Rendah
Albumin 1.8 3.4 – 5.0 q/dL Rendah
Globulin 4.5 Normal
Ureum 11.6 15 - 39 mq/dL Rendah
Kreatinin 0.38 0.6 – 1.0 mq/dL Rendah
Natrium 135 135 – 145 mEq/L Normal
Kalium 4.2 3.5 – 5.1 mEq/L Normal
 Kalsium Ion 4.45 4.5 – 5.6 mEq/L Rendah
Magnesium 1.8 1.8 – 2.4 mg/dL Normal
Rasio Albumin/ 0.40 1.1 – 1.5 Rendah
Globulin

Pemeriksaan laboratorium: 06-12-2018 Jam 06:39

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Interpretasi
Kimia
Albumin 2.3 3.4 – 5.0 q/dL Rendah
Kalsium Ion 4.69 4.5 – 5.6 mEq/L Normal

Pemeriksaan laboratorium: 07-12-2018 Jam 06:24

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Interpretasi
Kimia
Albumin 2.6 3.4 – 5.0 q/dL Rendah

Pemeriksaan laboratorium: 09-12-2018 Jam 06:02

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Interpretasi
Kimia
Albumin 2.4 3.4 – 5.0 q/dL Rendah

2. Hasil pemeriksaan radiologi scan kepala tanpa dan dengan kontras di RS

Mitra Plumbon Cirebon (31-08-2018)
Kesan :
- Mild diffuse brain swelling disertai leptomeningeal enhancement curiga et causa
acute meningitis
- Tidak tampak perdarahan maupun sol intrakranial
3. Pemeriksaan radiologi servical spine di RS Mitra Plumbon Cirebon (7-9-2018)
Kesan :
- Bone tumor meliputi os atlas sampai C2 – expansile dorsally menybbakan
moderet stenosis C2-3 spondyloarthritis vertebra cervicalis disertai stenosis
foramen intervertebralis C2-3 s.d C4-5 dextra dan C2-3 & C3-4 sinistra.

4. Pemeriksaan Patologi Anatomi di RS Mitra Plumbon Cirebon (31-10-2018)

Kesan :
- Ditemukan sel atipik yang sangat mencurigakan suatu malignasi
5. Pemeriksaan USG Thorax di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung (12-11-2018)
Kesan :
- Efusi pleura kiri
- Hemithoraks kanan masih dalam batas normal
6. Pemeriksaan patologi anatomi di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung (13-11-
2018)
Kesan :
- Peradangan kronis non spesifik pada cairan pleura
7. USG Doppler (29 November 2018)
Kesan:
- Tidak tampak tanda-tanda stenosis pada area axillaris, brakhialis, radialis, dan
ulnaris sinistra
8. CT Scan Thoraks + K (14 November 2018)
Kesan:
- Efusi pleura kiri massif disertai atelectasis kompresif hampir seluruh lobus paru
kiri, curiga dengan adanya massa paru di dalamnya.
- Pembesaran KGB pada supraclavicular kiri, retrotrakhea (3B), paratrakhea
inferior kanan (4R), paraaorta (6) dan axilla kiri.
- Nodul solid multiple di seluruh segmen paru kanan dan hamper seluruh segmen
lobus superior paru kiri yang membentuk gambaran limphangitic spread; nodul
semisolid di hepar lobus kanan; lesi litik sklerotik pada corpus vertebra C 6-7, Th
1,2,3,6,7,9,10, L 1 dan prosesus spinosus vertebra Th 1 e.c proses metastasis.
- Atherosclerosis arcus aorta dan aorta abdominalis; tidak tampak kardiomegali.
9. Pemeriksaan X-Ray di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung (07-11-2018)
Kesan :
- Efusi pleura kiri perbaikan
- Interstitial Lung Disease dd’ Pneumocystis carinii Pneumonia (klinis?)
10. Pemeriksaan MRI Cervical di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung (30-9-2018)
Kesan:
- Deformitas corpus vertebra cervicalls 2 disertai perubahan signal corpus vertebra
cervical 2-6 dan thorakal 1-4 sampai ke daerah pedikal dan procesus spineous
 - Massa jaringan lunak disetinggi servikal 2-7 yang mengobliterasi proteus
spinosus dan pedikal corpus vertebra servikal 2-7 dan mengobliterasi m.
servispinal dan menyebabkan penekanan canalis spinalis dari bagian posterior ->
proses patologis tersebut sugestif suatu tanda-tanda metastasis
- Multiple disc bulging pada intervertebral servikal 2-3, 3-4, 4-5 dan 5-6 disertai
dengan peregangan ligamentum annulare yang masih tampak utuh.

I. Terapi saat ini:

Jenis Terapi Dosis Waktu Pemberian
Ciprofloxacin 3 x 400 mg 08.00 ; 16.00 ; 24.00
Cepefime 3 x 2 gr 08.00 ; 16.00 ; 24.00
N Asetyl Systein 3 x 200 mg 08.00 ; 13.00 ; 18.00
Candesartan 1 x 5 mg 08.00
Heparin Profilaksis 3 x 5000 IU 10.00 ; 16.00 ; 24.00
Amlodipin 1 x 10 mg 08.00
Omeprazole 1 x 1 IV 20.00
KSR 1 x 600 gr po 08.00
MST 2 x 1 gr po 08.00; 20.00
Heparin 3 x 5000 iu 08.00; 16.00; 24.00
Ceftriaxon 1 x 2 gr IV 20.00
Paracetamol 3 x 1 gr 08.00; 13.00; 18.00
Bisoprolol 1 x 1,25 gr po 20.00
II. PENGKAJIAN TAMBAHAN
Pengkajian Keperawatan Pasien Paliatif dan End-Of-Life

1. Assesment Sistematik
Kriteria Ya Tidak Keterangan Kriteria Ya Tidak Keteranga
Lelah √ Klien merasakan Sesak napas √ Klien sering batuk-
Gangguan Tidur √ nyeri Batuk √ batuk berdahak dan

General /
√ √

respirasi
General

Nyeri Sputum sesak

Gangguan √ Hemoptosis √
Mobilisasi

Nafsu Makan Hilang √ Klien mengalami Sakit kepala √ Klien sering

Gaangguan oral √ penurunan nafsu Pusing √ mengeluh pusing
Penurunan berat √ makan Pingsan √ dan tungkai lemah
badan Kelemahan Tungkai √
Disfagia √ Penurunan

Sistem saraf pusat

√ √
Saluran cerna

Mual Kesadaran
Muntah Kebingungan √
Konstipasi √ Hilang memori √
Diare √ Halusinasi √
Hematemesis √ Mimpi buruk √
Melena
√
√
 Gangguan kemih √ Sedih √ Klien tidak

Psikologis
Saluran Gangguan √ Depresi √ mengungkapkan
kemih kandungan √ Cemas √ secara langsung,
Kateter namun terlihat dari
raut wajah
Gatal √

Lainnya
Kemerahan √
kulit

2. Perawatan terintegrasi

Wawasan Kriteria Pasien Keluarga

Mengetahui diagnosis Ya Ya
Mengetahui prognosis Tidak Tidak
Mengetahui tujuan perawatan
Tidak Tidak
Kebutuhan akan dukungan spiritual
Ya Ya
pada pasien
Dukungan spiritual

Keagamaan/kebutuhan spiritual pada

Ya Ya
keluarga/lainnya
Kecemasan pasien/kerabat terhadap
Ya Ya
diri sendiri atau orang lain
Dukungan dari tim secara
Ya Ya
keseluruhan
Identifikasi tradisi keagamaan Ya Ya
Masalah psikologis :
 Penampisan Pasien Paliative Care
1 Penyakit Dasar Skor Jumlah Skor
a. Kanker 2 2
b. PPOK 2
c. Stroke (dengan penurunan fungsional > 50%) 2
d. Penyakit Ginjal Kronis 2
e. Penyakit Jantung berat 2
f. HIV/ AIDS 2

2 Penyakit Ko Morbiditas Skor Jumlah Skor

a. Penyakit hati kronis 1 0
b. Penyakit ginjal moderat 1
c. PPOK Moderat 1
d. Gagal jantung kongestif 1
e. Kondisi/ komplikasi lain: CAP 1

3 Status fungsional klien Skor Jumlah Skor

Menggunakan status perpoma ECOG
Derajat Skala
0 = Aktif penuh, dapat melakukan kegiatan tanpa hambatan seperti 0
sebelum ada penyakit
1 =Terdapat hambatan dalam aktivitas berat tetapi dapat melakukan 0
pekerjaan rngan seperti pekerjaan rumah dan kantor yang
ringa, rawat jalan.
2 = Rawat jalan, dpat mengurus diri sendiri, tetapi tidak dapat 1
melakukan semua aktifitas, lebih dari 50% jam bangun.
3 = Dapat mengurus ddiri sendiri secara terbatas, lebih banyak 2
waktunya di tempat tidur atau dikursi roda dengan waktu
4 = tidak dapat mengurus diri sendiri, sebagian besar waktu di 3 3
tempat tidur, kondisi berat/cacat.
4 Kriteria lain yang perlu dipertimbangkan pasien Skor Jumlah Skor
a. Tidak akan menjalani perngobatan kuratif 1
b. Kondisi penyakit berat dan memilih untuk tidak melanjutkan terapi 1
c. Nyeri tidak terbatas lebih dari 24 jam 1 1
d. Memiliki keluhan yang tidak terkontrol (contoh: mual, muntah) 1 1
e. Memiliki kondisi psikososial dan spiritual yang perlu perhatian 1 1
f. Sering berkunjung ke unit gawat/darurat di rumah sakit 1
g. Lebih dari satu kali untuk diagnosis yang sama dalam 30 hari 1
h. Memiliki lama perawatan tanpa kemajuan yang bermakna 1 1
i. Lama rawat yang panjang di ICU tanpa kemajuan 1
j. Memiliki prognosis yang jelek 1 1
Total Skor 10
Petunjuk skoring:
Total Skor = 0-2 tidak perlu intervensi paliatif
Total Skor = 3 Observasi
Total Skor = 4 perlu intervensi Paliatif
PENGKAJIAN KECEMASAN BERDASARKAN HAMILTON ANXIETY
RATING SCALE
TOTAL SKOR 40
Domain Kondisi Sosial dan Pekerjaan
1. Dukungan keluarga
Siapa yang tinggal bersama anda? Adakah anak/orang lain yang masih tergantung
pada anda? Adakah pikiran lain mengenai hubungan dalam keluarga?
- Klien tinggal dirumah bersama suami dan anak. Saat dirumah sakit klien ditunggu
oleh suami kadang anaknya. Pikiran klien klien belum anaknya menikah dan takut
suaminya tidak ada yang jaga karena rumah yang ditinggalinya adalah rumah
milik keluarga klien.
2. Dukungan emosional dan sosial
Apakah anda memiliki dukungan dari pihak lain? Keluarga besar, teman, tetangga?
Apakah anda memerlukan dukungan dari pihak lain?
- Dukungan berasal dari anak dan suaminya klien sangat menyayangi anak dan
suaminya.
3. Kondisi praktikal
Apakah ada kesulitan dalam bergerak, melakukan pekerjaan?
Apakah ada pikiran lain mengenai siapa yang merawat untuk hari kedepan, finansial?
- Kedepannya klien akan terus dirawat oleh seuaminya, biaya pengobatan BPJS dan
untuk membayar biaya hidup dan BPJS klien dan keluarga menjual hasil ternak
dan tani
4. Harapan pasien
Apa harapan anda mengenai tujuan perawatan?
Tempat untuk perawatan? Rumah sakit, rumah, atau tempat lain?
- Harapan pasien adalah masih bisa sembuh dan kembali seperti semula.

Domain Kondisi Psikologis

1. Kondisi pikiran dan suasana hati (mood) Apakah dalam bulan terakhir anda
merasakan: Merasa putus asa atau merasa tidak berdaya? Kehilangan minat? Apakah
anda merasa depresi? Apakah anda merasa tegang atau cemas? Apakah anda pernah
mengalami serangan panik?
Apakah ada hal spesifik yang anda harapkan?
- Dalam 6 bulan terakhir klien sempat merasa takut, putus asa, cemas, karena takut
dioperasi (hidup dan mati).
2. Penyesuaian terhadap sakit
Apa pemahaman anda terhadap sakit saat ini? Gali dengan hati-hati ekspektasi pasien
- Pemahaman klien adalah hanay mengetahui tumor di leher dan sekarang
menyebar ke paru-paru. Namun saat ditanya tentang kanker kepada keluarga
suami mengatakan istrinya masih tumor belum ke kanker. Ekspetasi setelah
dioperasi nanti bisa sembuh namun resiko yang nanti dihadapi adalah (hidup dan
mati).
3. Sumber – sumber dan hal yang menguatkan
Apakah sumber dukungan anda? Misalnya: orang-orang, hobi, iman dan kepercayaan
- Anaknya belum menikah
- Suami
4. Total Pain (nyeri multidimensi yang tidak terkontrol)
Adakah masalah psikologis, sosial, spiritual yang dialami yang berkontribusi terhadap
gejala yang dialami?
- Tidak ada
5. Sakit sebelumnya (dapat dikaji langsung atau pada keluarga): Adakah risiko
stress psikologikal dan riwayat masalah kesehatan mental?
- Tidak ada

Domain Kondisi Spiritual (gunakan format HOPE)

H (Sources of hope/sumber dari harapan)
Apa yang memberi anda harapan (atau kekuatan, nyaman, dan damai) pada saat sakit?
- Harapan klien adalah ingin sembuh dan pulang ke indramayu, ingin sehat dan
melihat anaknya menikah
O (Organised religion/Organisasi agama.
Apakah anda bagian dari organisasi agama atau kepercayaan? Dalam hal
apa dan bagaimana hal tersebut mendukung anda?
- Klien beragama islam, sebelum sakit klien mengikuti kelompok aljamiah dan
sering mengikuti pengajian. Hal yang mendukung dari segi kebersamaan dan
dukungan teman-teman di pengajiannya.
P (Personal spirituality & practices/tindakan spiritualitas pribadi)
Bagian apa dalam kepercayaan spiritual anda yang paing bermakna secara pribadi?
- Sholat 5 waktu, ketika sakit kadang 3 waktu karena nyeri dan terkadang malas.
Masih memiliki harapan ke Allah untuk disembuhkan.
E (Effect on medical care and end of life issues/ efek dari perawatan dan isu akhir
kehidupan)
Dari hal yang anda sebutkan tadi, apa yang anda harapkan dari kami sebagai tim
kesehatan untuk memfasilitasi kebutuhan anda dalam beberapa hari ke depan ini?
Bahkan minggu atau bulan ke depan?
- Harapan untuk tim kesehatan dapat melakukan perawatan dengan baik,
ramah, berkomunikasi dengan baik.
 EDMONTION SYMPTOM ASSESSMENT SCALE (ESAS)

Tidak Nyeri Nyeri tidak tertahankan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak Lelah Sangat lelah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak Mual Sangat mual
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak Sangat merasa depresi
Merasa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Depresi
Tidak Sangat merasa cemas
Merasa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
cemas
Tidak Sangat merasa mengantuk
Merasa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mengantuk
Nafsu Nafsu makan tidak ada
Makan Baik 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Merasa Sangat tidak nyaman
Nyaman 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak Sesak Sesak nafas sekali
Nafas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Gejala Lain Sangat....
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Total Score 53

Kesimpulan : Hasil score gejala sedang

Tindak lanjut : Management Symptoms
III. ANALISA DATA
NO. ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DO: Pertumbuhan tumor pada leher Nyeri Kronis
 Wajah klien tampak ↓
kesakitan Pelepasan zat toxic oleh tumor
 Klien tampak gelisah ↓
ketika nyeri timbul. Respon inflamasi
↓
DS: Pelepasan mediator nyeri
Klien mengeluh nyeri ↓
dibagian leher. Nyeri seperti Nyeri akut
terbakar dan tertusuk-tusuk. ↓
Nyeri dirasa hilang timbul Tumor belum teratasi dalam
dengan skala nyeri 4-5. waktu lama
Nyeri dirasakan sejak 2 bulan ↓
yang lalu. Proses inflamasi terus
berlangsung
↓
Tumor mendesak area jaringan
sekitar
↓
Iskemia jaringan sekitar tumor
↓
Nyeri Kronis

2. DO: Tumor pada paru Ketidakefektifan

 RR: 33x/menit ↓ Pola Nafas
 Saturasi O2: 90-93% Pengeluaran zat toxic oleh sel
 Gambaran foto thoraks: tumor
efusi pleura ↓
 Output cairan paru Perubahan osmolaritas sel paru
 melalui CTT: warna ↓
kuning jernih, tidak Tekanan kapiler paru
tampak bercak darah, meningkat
jumlah: 1320 ml. ↓
Shift cairan ke intersisial
DS: ↓
Klien mengeluh sesak saat Efusi pleura
selang CTT terlepas. ↓
Ekspansi paru meurun
↓
Pola napas tidak efektif

3. DO: Faktor tekanan pada jaringan : Kerusakan

 Terdapat luka dekubitus durasi dan besar tekanan Intergritas kulit:
di area bokong, dengan ↓ luka dekubitus
derajat luka dekubitus: Tekanan eksterna > tekanan
II. dasar
 Braden Scale : ↓
Aliran darah kejaringan
DS: menurun/hilang
 Klien mengeluhkan rasa ↓
tidak nyaman akibat luka Hipoksia
di bokongnya ↓
Cedera iskemik
↓
Kolaps jaringan
↓
Iskemia Otot
↓
Pressure Ulcer
↓
 Perubahan integritas kulit
↓
Hilangnya sebagian lapisan
kulit yang terjadi luka
↓
Kerusakan integritas kulit
↓
Port de entry
↓
Risiko infeksi
5. DO: Tumor di area leher Hambatan
 Klien tampak lemas, dan ↓ Mobilitas Fisik
tidak dapat menggerakan Menekan saraf cervical 2
anggota badannya. ↓
 Kekuatan otot : Gangguan fungsi motoric
Tangan kanan : 3 ekstremitas
Tangan kiri : 2 ↓
Kaki kanan : 2 Kelemahan otot – otot
Kaki kiri : 2 ekstremitas
↓
DS: Kesulitan melakukan
Klien mengeluh sangat lemas pergerakan atau mobilitas
dan lelah sehingga tidak bisa ekstremitas
menggerakan anggota
badannya serta perlu bantuan
dalam memenuhi KDM.
6. DS : Faktor resiko tumor paru Kecemasan
 Klien mengatakan ↓
merasa takut akan Pengendapan zat karsinogenik
kematian ↓
 Klien mengatakan takut Perubahan epitel silia dan
 meninggal jika mukosa / ulserasi bronkus
dilakukan tindakan ↓
operasi Hiperplasia
 Klien khawatir jika klien ↓
meninggal, suaminya Tumor Paru
akan diusir dari rumah ↓
Metastase
DO : ↓
 Muncul respon seperti Penurunan kondisi fisik
menghela napas saat ↓
berbicara mengenai Muncul kekhawatiran kondisi
kematian fisik yang akan memburuk
 Ekstremitas klien ↓
tampak sering bergerak Kecemasan
(gelisah) saat berbicara
mengenai prosedur
operasi dan kematian
6. DS : Penurunan kondisi fisik akibat Kesiapan
 Klien mengatakan cara penyakit yang dialami meningkatkan
untuk menenangkan diri ↓ koping efektif
adalah dengan beribadah Kelemahan / Kelelahan
 Klien mengatakan saat ↓
ini seringkali malas Penurunan motivasi untuk
untuk beribadah melakukan ibadah
 Klien mengatakan ↓
sumber dukungannya Potensial dukungan dari
adalah berasal dari anak anggota keluarga
dan suaminya ↓
Potensial peningkatan koping
DO : klien oleh keluarga
 Suami klien tampak
 selalu menemani klien di
ruang rawat
 Anaknya sesekali
menemani klien di ruang
rawat
 Klien selalu
menceritakan apa yang
dirasakan kepada suami
dan anaknya

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik-psikososial kronis
(metastase kanker)
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru akibat
akumulasi cairan di kavum/efusi pleura.
3. Gangguan integritas kulit, luka tekan (dekubitus) berhubungan dengan tirah baring
lama
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot – otot
ekstremitas
5. Kecemasan berhubungan dengan stress ancaman kematian
6. Kesiapan untuk meningkatkan koping efektif
V. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama klien : Ny. S Ruangan : Fresia I
No. RM : 0001710784 Kamar/ Bed : 7/ 2
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Nyeri kronis NOC: NIC
berhubungan - Comfort level Pain Manajemen 1. Membantu dalam evaluasi gejala nyeri kanker yang
dengan - Pain control 1. Tanyakan pasien tentang dapat melibatkan visera, saraf atau jaringan tulang
ketidakmampuan - Pain level nyeri, Tentukan 2. Penggunaan skala rentang membantu pasien dalam
fisik-psikososial karaktersitik nyeri mengkaji tingkat nyeri
kronis (metastase Kriteria Hasil: 2. Buat skala nyeri 0-10 3. Untuk mengetahui Penurunan tekanan darah:
kanker) - Tidak ada gangguan tidur rentang intensitasnya peningkatan nadi dan pernafasan
- Tidak ada gangguan 3. Observasi tanda-tanda vital 4. Ketidaksesuaian antara verbal dan nonverbal
konsentrasi 4. Kaji pernyataan verbal dan menunjukkan derajat nyeri
- Tidak ada gangguan non-verbal nyeri pasien. 5. Memberikan obat berdasarkan aturan.
hubungan interpersonal 5. Evaluasi keefektifan 6. Meningkatkan relaksasi dan pengalihan perhatian.
- Tidak ada ekspresi pemberian obat 7. Penurunan stress, menghemat energy
menahan nyeri dan 6. Berikan tindakan 8. Mempertahankan kadar obat, menghindari puncak
ungkapan secara verbal kenyamanan, ubah posisi, periode nyeri
Tidak ada tegangan otot dll. 9. Agar dapat mengontrol kepuasan klien terhadap
7. Berikan lingkungan tenang. manajemen nyeri yang telah diberikan.
8. Kolaborasi: Berikan 10. Agar dapat mengurangi nyeri yang dirasakan
analgesik rutin s/d indikasi. 11. Pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang
9. Monitor kepuasan pasien terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan
terhadap manajemen nyeri memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam
10. Tingkatkan istirahat dan melakukan tindakan.
tidur yang adekuat 12. Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi
11. Jelaskan pada pasien rasa nyeri yang dirasakan pasien.
penyebab nyeri
12. Lakukan tehnik non-
farmakologis (relaksasi,
 masase punggung)
2. Pola nafas tidak NOC: NIC:
efektif 1. Posisikan pasien untuk 1. Peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi
- Respiratory status :
berhubungan memaksimalkan ventilasi pernafasan dengan menggunakan gravitasi, dan untuk
Ventilation
dengan penurunan 2. Pasang mayo bila perlu meningkatkan ekspansi paru.
- Respiratory status : Airway
ekspansi paru 3. Lakukan fisioterapi dada 2. Meningkatkan suplai oksigen
patency
akibat akumulasi jika perlu 3. Mengatur irama nafas sehingga meningkatkan suplai
- Vital sign Status
cairan di 4. Keluarkan sekret dengan O2
kavum/efusi batuk atau suction 4. Mengeluarkan sekret dengan batuk, dapat
pleura. 5. Auskultasi suara nafas, meningkatkan suplai oksigen dan pembersihan jalan
Kriteria Hasil:
catat adanya suara nafas suara mekanik.
- Mendemonstrasikan batuk tambahan 5. Bunyi nafas redup karena penurunan aliran udara,
efektif dan suara nafas 6. Berikan bronkodilator : meng indikasi spasme bronchus/tertahannya sekret,
yang bersih, tidak ada 7. Berikan pelembab udara krekels basah menyebar menujukkan cairan pada
sianosis dan dyspneu Kassa basah NaCl Lembab dekompensasi jantung.
(mampu mengeluarkan 8. Atur intake untuk cairan 6. Klien patuh terhadap terapi
sputum, mampu bernafas mengoptimalkan 7. Memantau pola nafas pasien
dg mudah, tidakada pursed keseimbangan. 8. Mengurangi cairan pada kavum/efusi pleura sehingga
lips) 9. Monitor respirasi dan status ekspansi paru bisa maksimal dan sesak berkurang
- Menunjukkan jalan nafas O2 9. Mengetahui keefektifan pernafasan
yang paten (klien tidak - Pertahankan jalan nafas - Untuk mengetahui penggunaan otot bantu
merasa tercekik, irama yang paten pernafasan
nafas, frekuensi pernafasan - Monitor pola nafas - Untuk mengetahui kondisi klien
dalam rentang normal, - Observasi adanya tanda - Mengetahui penyebab nafas tidak efektif
tidak ada suara nafas tanda hipoventilasi - Teknik relaksasi dapat mengurangi rasa sesak
abnormal) - Monitor adanya yang dirasakan pasien
- Tanda Tanda vital dalam kecemasan pasien - batuk adalah mekanisme pembersihan jalan nafas
rentang normal (tekanan terhadap oksigenasi alami
darah, nadi, pernafasan) - Monitor vital sign
- Informasikan pada
pasien dan keluarga
tentang tehnik relaksasi
 untuk memperbaiki
pola nafas.
- Ajarkan bagaimana
batuk efektif
3. Gangguan NOC : NIC :
integritas kulit, Pressure Management
- Tissue Integrity : Skin and
luka tekan 1. Anjurkan pasien untuk 1. Pakaian ketat akan menambah tekanan
Mucous Membranes
(dekubitus) menggunakan pakaian 2. Kerutan pada tempat tidur dapat menambah tekanan
- Status Nutrisi
berhubungan yang longgar dan luka
- Tissue Perfusion:perifer
dengan tirah 2. Hindari kerutan pada 3. Kulit kotor dapat menyebabkan infeksi
- Dialiysis Access Integrity
baring lama tempat tidur 4. Menghindari tekanan terus menerus di satu bagian
3. Jaga kebersihan kulit agar 5. Memonitor kulit akan adanya kemerahan dapat
Kriteria Hasil: tetap bersih dan kering mencegah luka baru.
4. Mobilisasi pasien (ubah 6. Memberikan lotion datau minyak baby oil pada daerah
- Integritas kulit yang baik
posisi pasien) setiap dua yang tertekan dapat melembabkan dan dapat
bisa dipertahankan
jam sekali meminimalisir luka membesar dan mencegah luka
- Melaporkan adanya
5. Monitor kulit akan adanya baru terjadi.
gangguan sensasi atau
kemerahan 7. Usaha memandirikan klien, Kasur dekubitus dapat
nyeri pada daerah kulit
6. Oleskan lotion atau menditribusikan tekanan agar tekanan merata
yang mengalami gangguan
minyak/baby oil pada derah 8. Memonitor nutrisi berkaitan dengan proses
- Menunjukkan pemahaman
yang tertekan penyembuhan luka
dalam proses perbaikan
7. Monitor aktivitas dan 9. Memandikan klien dengan sabun dan air hangat dapat
kulit dan mencegah
mobilisasi pasien membersihkan dan mengindarkan infeksi
terjadinya sedera berulang
8. Monitor status nutrisi 10.Agar dapat memonitor faktor risiko yang akan terjadi
- Mampu melindungi kulit
pasien pada luka
dan mempertahankan
9. Memandikan pasien 11.Balutan yang sesuai dapat meningkatkan proses
kelembaban kulit dan
dengan sabun dan air penyembuhan luka
perawatan alami
hangat 12.Agar tidak terjadi infeksi.
- Status nutrisi adekuat
10. Gunakan pengkajian risiko
- Sensasi dan warna kulit
untuk memonitor faktor
normal
risiko pasien (Braden
Scale, Skala Norton)
 11. Inspeksi kulit terutama
pada tulang-tulang yang
menonjol dan titik-titik
tekanan ketika merubah
posisi pasien.
12. Jaga kebersihan alat tenun
13. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk pemberian tinggi
protein, mineral dan
vitamin
14. Monitor serum albumin
dan transferin
4. Hambatan NIC NOC
Mobilitas Fisik Kriteria Hasil: Exercise Terapy :
- Klien meningkat dalam Ambulantion 1. Untuk mengetahui kondisi klien sesudah latihan dan
aktifitas fisik 1. Monitor vital sign respon klien saat latihan
- Klien mengerti tujuan dari sebelum/sesudah latihan 2. Untuk mengetahui kebutuhan terapy klien, Latihan
peningkatan mobilitas.. dan lihat respon pasien saat fisik meningkatkan kemandirian seseorang.
- Memperagakan penggunaan latihan. 3. Untuk memandirikan pasien, Latihan fisik dibutuhkan
alat bantu 2. Konsultasi dengan terapi untuk menigkatkan sirkulasi dan kekuatan kelompok
- Bantu untuk mobilisasi fisik tentang rencana otot yang diperlukan untuk ambulasi.
(walker) ambulasi sesuai dengan 4. Untuk mengetahui kebutuhan kelayan tentang
kebutuhan mobilisasi
3. Bantu klien untuk 5. Alat bantu ambulasi harus di gunakan dengan benar
menggunakan tongkat dan aman untuk menjamin keefektifan latihan dan
4. Ajarkan pasien tekhik mencegah cedera.
ambulas 6. Periode pemanasan atau peregangan yang dilakukan
5. Latih pasien dlm perlahan sebelum dimulainya latihan penguatan dan
pemenuhan kebutuhan daya tahan tubuh membantu mempersiapkan otot
ADLs secara mandiri untuk menghadapi kerja yang lebih berat secara
sesuai kemampuan Berikan bertahap.
alat bantu jika klien 7. Upaya meningkatkan perasaan kontrol dan determinasi
memerlukan
 diri klien dapat membantu meningkatkan kepatuhan
klien terhadap program latihan..
5. Kecemasan NOC: Anxiety Reduction
berhubungan  Anxiety level 1. Gunakan pendekatan yang 1. Akan meningkatkan rasa aman dan nyaman bagi klien
dengan dtress  Sosial Anxiety level menenangkan 2. Dapat menentukan tingkat kecemasan
ancaman kematian 2. Identifikasi tingkat cemas 3. Dapat mengetahui dalam situasi bagaimana klien
Kriteria Hasil: 3. Bantu pasien mengenal cemas
 Klien mampu situasi yang menimbulkan 4. Agar klien dapat menceritakan perasaan, ketakutan dan
mengidentifikasi dan kecemasan. persepsi klien tetntang kematian sehingga dapat
mengungkapkan gejala 4. Dorong pasien untuk mengurangi beban pikiran
cemas. mengngkapkan perasaan, 5. Agar dapat menetahui harapan klien
 Mengidetifiksi dan ketakutan dan persepsi 6. Agar klien dapat mengetahui prosedurnya
mengungkapkan serta pasien terhadap kematian 7. Agar dapat mengetahui menegtahui tingkat stres klien
menunjukan teknik untuk atau penyakitnya. 8. Dapat meningkatkan rasa aman dan nyaman bagi klien
mengontrol cemas 5. Nyatakan dengan jelas 9. Agar klien merasa nyaman
 Vital sign dalam harapan terhadp pelaku 10. Agar klien merasa diperhatikan
mengontrol cemas pasien
 Postur tubuh, expresi waah 6. Jelaskan semua prosedur Relaxation Theraphy
dan aktifitas menunjukan dan apa yag dirasakan 1. Dapat meningkat pengetahuan klien tentang relaksasi
berkurangnya kecemasan. selama prosedur 2. Agar dapat rasa nyaman sehingga klien merasa tenang
7. Pahami perspektif pasien
dalam situasi stress
8. Temani pasien untuk
memberikan rasa aman dan
mengurangi takut
9. Lakukan back/neck rub
10. Dengarka penuh perhatian

Relaxation Theraphy
1. Jelaskan alasan untuk
mengenal relaxasi,
manfaat, batas dan jenis
 relaxasi yang tersedia.
2. Menciptakan lingkungan
yang tenang, cahaya redup
dan suhu senyaman
mungkin.
6. Kesiapan untuk NOC: NIC:
meningkatkan Koping Konseling 1. Agar klien merasa aman dan nyaman
koping efektif. Kriteria Hasil: Aktivitas: 2. Agar dapat mengetahui tingkat pengatahuan klien
 Mengidentifikasi pola 1. Mendemonstrasikan rasa 3. Agar dapat memfasilitasi klien dan dapat
koping efektif empati dan kehangatan meningkatkan kesiapan klien
 Meningkatkan penggunaan 2. Menjelaskan tentang 4. Agar dapat memahami kondisi yang dialami
strategi koping yang tujuan dari konseling 5. Dapat meningkatkan rasa aman,nyaman dan percaya
efektif 3. Menggunakan teknik diri pada klien
 Meningkatkan penggunaan refleksi dan klarifikasi 6. Agar klien merasa berharga
dukungan social yang untuk memfasilitasi
tersedia ekspresi. Peningkatan Koping:
Penyesuaian Psikososial: 4. Menjelaskan bagaimana Aktivitas:
Perubahan Hidup perilaku keluarga terhadap 1. Agar mengetahui situasi kehidupan klien
Definisi: respon adaptif pasien. 2. Dapat mengetahui sejauh mana pasien membuat
psikososial terhadap perubahan 5. Mendampingi pasien dan keputusan
hidup individu. memberi pujian pada pada 3. Agar dapat menegtahui permasalahan yang terjadi
Setelah dilakukan intervensi pasien 4. Agar dapat menetahui kemungkinan resiko yang
klien dapat mengatasi masalah 6. Berikan pujian untuk terjadi
ini, dengan kriteria hasil: keterampilan yang baru. 5. Agar dapat menetahui perubahan peran yang terjadi
 Mampu menentukan 6. Agar dapat meningkatkan rasa aman dan nyaman bagi
tujuan yang realistis Peningkatan Koping: klien
 Mengungkapkan Aktivitas: 7. Agar dapat mengeyahui perasaan klien.
optimisme terhadap masa 1. Kenali dampak situasi
sekarang dan yang akan kehidupan pasien terhadap
datang. peran dan hubungan
 Mampu identifikasi 2. Evaluasi kemampuan
strategi koping yang pasien dalam membuat
 efektif keputusan
 Mampu menggunakan 3. Gali bersama pasien
dukungan sosial yang ada. metode yang digunakan
pada masa sebelumnya
dalam menghadapi
masalah hidup.
4. Tentukan risiko
kemungkinan tindakan
menyakiti diri.
5. Anjurkan pasien
mengidentifikasi gambaran
perubahan peran yang
realistis.
6. Gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan.
7. Dukung pengungkapan
secara verbal tentang
perasaan, persepsi dan
ketakutan.
 VI. IMPLEMENTASI
Nama klien : Ny. S Ruangan : Fresia I
No. RM : 0001710784 Kamar/ Bed : 7/ 2

Hari/Tanggal NO. DX Waktu Implementasi Respon Paraf

Sabtu, 8 1,2,3 07.00 - Melakukan pemeriksaan TTV dan pengkajian - TD : 130/90 mmHg, RR : 20x/menit, HR
Desember : 93x/menit, SaO2 : 95%, skala nyeri 4
2018 07.15 - Memeriksa frekuensi, kedalaman pernafasan dan - Pernafasan normal, pengembangan dada
ekspansi dada simetris
07.30 - Melakukan bed making - Klien kooperatif saat dilakukan bed
making.
07.45 - Mempertahankan posisi klien semi fowler untuk - Saat diajarkan klien kooperatif mengikuti
mempertahankan pengembangan dada instruksi. Walaupun terkadang lupa
menerapkannya.
08.30 - Melakukan GV pada CTT klien - GV CTT dilakukan pada klien dan klien
kooperatif.
09.00 - Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam - Klien dapat mengikuti instruksi dan
sudah merasa nyaman.
10.00 - Memberikan terapi albumin - Klien kooperatif.
13.30 - Menghitung input dan output klien - Input 600 cc, Output : urine 900 cc , CTT
: 1250 cc
14.00 - Melakukan operan dengan shift siang - Operan dilakukan dengan baik dihadapan
klien.

15.00 - Melakukan pemeriksaan TTV dan pengkajian lanjutan - TD : 120/80, HR : 124 x/menit, RR : 25
x/menit, SaO2 : 95%, skala nyeri 3 (0-10)
16.00 - Memberikan koping positif pada klien dan keluarga - Klien dan keluarga terlihat ikhlas dan
dalam menghadapi perjalanan penyakitnya akan tetap berjuang untuk melakukan
pengobatan
18.00 - Melakukan pemberian obat IV sesuai dengan catatan - Klien kooperatif
pengobatan
20.30 - Menghitung input output klien - Input : 200 cc, Output : urine 100 cc,
CTT : 1320 cc.
21.00 - Melakukan operan dengan shift malam - Operan dilakukan dengan baik.
 21.30 - Mempersiapkan obat klien - Obat diberikan pukul 01.00
01.00 - Memberikan obat IV pada klien - Klien terbangun dan kooperatif saat
diberikan obat IV.
01.15 - Memposisikan klien dengan nyaman - Klien menjadi lebih nyaman dengan
posisinya saat ini.
05.00 - Klien diseka oleh suami.
06.00 - Mempersiapkan klien untuk personal hygiene - TD : 120/90 mmHg, HR : 103x/menit,
- Observasi TTV dan pengkajian kecemasan klien RR : 27 x/menit, skala nyeri 3 (0-10)
06.30 - Input : 200 cc, Output : urine : 350 cc,
- Menghitung input dan output klien CTT : 1450 cc
07.00 - Operan dilakukan dengan baik.
- Melakukan operan dengan shift pagi
Minggu, 9 08.00 - Observasi skala nyeri dan tanda-tanda vital - Skala nyeri 3. Nyeri dirasakan saat klien
Desember berubah posisi.
2018 - TD : 130/90 mmHg, HR : 98 x/menit, RR
: 30x/menit.
08.15 - Memposisikan klien dengan nyaman - Klien diposisikan semi fowler

09.00 - Kolaborasi pemberian terapi analgesik : paracetamol - Obat diberikan dan klien kooperatif
1gr (po), MST 1gr (po) - Luka dengan grade II
10.00 - Melakukan ganti verband pada luka decubitus - Klien kooperatif saat diberikan terapi
13.00 - Memberikan terapi sesuai catatan pengobatan pengobatan.
13.30 - Menghitung input dan output klien - Input : 700 cc, Output : urine : 500 cc,
CTT tidak dapat dihitung karena terlepas.
14.00 - Melakukan operan dengan shift siang - Operan dilakukan dengan baik.

14.30 - Melakukan pemeriksaan TTV dan skala nyeri - TD : 120/90 mmHg, HR : 96 x/menit, RR
: 33 x/menit, skala nyeri 3 (0-10)
16.00 - Melakukan pengkajian persistem pada klien - Klien dan keluarga kooperatif saat
diberikan pertanyaan.
17.00 - Mengobservasi dan asistensi hecting pada CTT klien - Hecting dilakukan dengan baik dan klien
yang terlepas kooperatif.
20.00 - Memberikan terapi sesuai dengan catatan pengobatan - Klien kooperatif
20.30 - Menghitung input dan output klien - Input : 250 cc, Output : Urine
- 300 cc, CTT tidak dapat dikaji.
 21.00 - Melakukan operan dengan shift malam
- Melakukan pemeriksaan TTV dan skala nyeri
- Melakukan miring kanan miring kiri
- Memberikan teknik relaksasi nafas dalam dan
distraksi nyeri
- Memberikan motivasi kepada klien agar tetap
semangat dalam melalui semua cobaan yang ada
- Memberikan terapi sesuai dengan catatan pengobatan
- Menghitung input dan output klien
- Melakukan operan dengan shift pagi.
Senin, 10 07.15 - Melakukan management nyeri pada klien (teknik
Desember relaksasi dan nafas dalam)
2018
08.00 - Memberikan terapi obat sesuai dengan COP klien
(Ciprofloxacin, Cepefime, N. Asetyl Systein,
Candesartan, Amlodipin, KSR, MST, dan
08.15 Paracetamol)
- Memotivasi klien untuk semangat dalam menjalani
hidupnya ditengah penyakit yang diderita oleh klien
10.00
10.15 - Memberikan terapi heparin
- Melakukan pengkajian psikososial dan spiritual
12.00
- Memfasilitasi/ menemani klien makan
13.00
- Memberikan terapi obat kepada klien (N. Asetyl
- Operan dilakukan dengan baik.
- TD : 110/80 mmHg, HR : 81 x/menit, RR
: 24 x/menit, S : 36,50C.
- Klien kooperatif dan keluarga membantu
untuk melakukan mika miki.
- Klien dapat mengikuti instruksi dengan
baik.
- Klien sempat menangis dan berjanji akan
selalu bersemangat.
- Klien kooperatif.
- Input : 200 cc, Output : urine 150 cc,
CTT tidak dapat dikaji.
- Operan dilakukan dengan baik.
- Klien mengatakan saat ini skala nyeri nya
4 dari 10, ketika dilakukan management
nyeri klien dapat mengikuti instruksi yang
diberikan.
- Klien dan keluarga sudah dapat
memahami dan sudah mulai melakukan
hal tersebut.
- Klien dapat kooperatif dan mengikuti
instruksi dengan meminum obat sesuai
dengan jadwalnya.
- Klien mengatakan sudah menerima
keadaannya saat ini dan mencoba untuk
tetap semangat
- Klien kooperatif
- Klien mengatakan ada ketakutan dalam
dirinya untuk menghadapi kematian, klien
merasa takut meninggal jika dilakukan
tindakan operasi
- Klien tidak menghabiskan makanannya
karena merasa sudah kenyang
- Klien kooperatif
 13.30 Systein dan paracetamol)
14.00 - Mencatat intake dan output klien - Input: 200cc, output: 150 cc
- Melakukan kegiatan operan dengan shift siang. - Operan dapat berjalan dengan lancar
14.30 - Melakukan pengkajian status oksigenasi - Klien mengeluh sesak, RR: 28x/menit,
Saturasi: 90%
14.35 - Memberikan terapi oksigen 3 lpm - Klien merasa lebih nyaman ketika sudah
diberikan oksigen
16.00 - Memberikan terapi obat pada klien (Ciprofloxacin, - Klien kooperatif dan meminum obat
Cepefime, dan Heparin) sesuai dengan anjuran
18.00 - Memberikan terapi obat pada klien (Paracetamol) - Klien kooperatif saat dilakukan
pemberian obat
20.30 - Mengukur TTV dan menghitung intake output klien - TD: 120/80, HR: 87x/mnt, RR: 22x/mnt,
Input: 250 cc, Output: 200 cc
21.00 - Melakukan operan dengan shift malam - Operan dapat berjalan dengan lancar

21.30 - Melakukan management nyeri pada klien (teknik
relaksasi dan nafas dalam)
21.45 - Mengkaji kembali resiko jatuh dan penggunaan
bedplang
21.50 - Mendampingi klien untuk menenangkan fikiran
dengan berdzikir sebelum tidur
00.00 - Memberikan terapi obat sesuai dengan COP klien
(Ciprofloxacin, Cepefime, Heparin)
05.00 - Membantu personal hygiene klien
05.30 - Menghitung TTV dan Intake Output klien
07.00 - Melakukan operan dengan dinas pagi
- Klien mengatakan saat ini skala nyeri nya
4 dari 10, ketika dilakukan management
nyeri klien dapat mengikuti instruksi yang
diberikan.
- Bedplang di tempat tidur klien selalu
terpasang
- Klien mengatakan hatinya semakin tenang
jika berdzikir
- Klien dapat kooperatif dan mengikuti
instruksi dengan meminum obat sesuai
dengan jadwalnya.
- Klien mengatakan lebih nyaman jika
dibantu oleh keluarga saja
- TD: 130/80 mmHg, HR: 84x/mnt, RR:
22x/mnt, Suhu: 36,4oC, Intake: 250 cc,
Output: 150 cc
- Operan berjalan dengan lancar

Selasa, 11 07.00 - Cek TTV klien - TD: 120/80 mmHg, HR: 84x/mnt, RR:
Desember 26x/mnt, Suhu: 36,7oC
2018 07.15 - Melakukan management nyeri pada klien (teknik - Klien mengatakan saat ini skala nyeri nya
relaksasi dan nafas dalam) 4 dari 10, ketika dilakukan management
nyeri klien dapat mengikuti instruksi yang
diberikan.
07.30 - Melakukan mika miki pada klien - Klien dan keluarga sudah dapat
memahami dan sudah mulai melakukan
08.00 - Memberikan terapi obat sesuai dengan COP klien hal tersebut.
(Ciprofloxacin, Cepefime, N. Asetyl Systein, - Klien dapat kooperatif dan mengikuti
Candesartan, Amlodipin, KSR, MST, dan instruksi dengan meminum obat sesuai
08.15 Paracetamol) dengan jadwalnya.
- Memotivasi klien untuk semangat dalam menjalani - Klien mengatakan sudah menerima
hidupnya ditengah penyakit yang diderita oleh klien keadaannya saat ini dan mencoba untuk
09.00 tetap semangat
- Mengganti balutan decubitus pada klien - Klien kooperatif. Keadaan luka bersih,
10.00 pus (-)
10.15 - Memberikan terapi heparin - Klien kooperatif
- Mengantar klien untuk melakukan radioterapi ke-5 - klien sedikit merasa cemas, tetapi klien
mencoba untuk tetap semangat demi
12.00 kesembuhannya
- Memfasilitasi/ menemani klien makan - Klien tidak menghabiskan makanannya
13.00 karena merasa sudah kenyang
- Memberikan terapi obat kepada klien (N. Asetyl - Klien kooperatif
13.30 Systein dan paracetamol)
14.00 - Mencatat intake dan output klien - Input: 200cc, output: 150 cc
- Melakukan kegiatan operan dengan shift siang - Operan dapat berjalan dengan lancar

14.30 - Melakukan pengkajian status oksigenasi - Klien mengeluh sesak, RR: 28x/menit,
Saturasi: 90%
14.35 - Memberikan terapi oksigen 3 lpm - Klien merasa lebih nyaman ketika sudah
diberikan oksigen
16.00 - Memberikan terapi obat pada klien (Ciprofloxacin, - Klien kooperatif dan meminum obat
Cepefime, dan Heparin) sesuai dengan anjuran

16.30 - Mengkaji status psikologis klien pasca dilakukan - Klien mengatakan cukup tegang sebelum
radioterapi tindakan radioterapi walaupun sudah
 beberapa kali dilakukan radioterapi
18.00 - Memberikan terapi obat pada klien (Paracetamol) - Klien kooperatif saat dilakukan
pemberian obat
20.30 - Mengukur TTV dan menghitung intake output klien - TD: 120/80, HR: 87x/mnt, RR: 22x/mnt,
Input: 200 cc, Output: 200 cc
21.00 - Melakukan operan dengan shift malam - Operan dapat berjalan dengan lancar

21.30 - Melakukan management nyeri pada klien (teknik
relaksasi dan nafas dalam)
21.45 - Mengkaji kembali resiko jatuh dan penggunaan
bedplang
21.50 - Mendampingi klien untuk menenangkan fikiran
dengan berdzikir sebelum tidur
00.00 - Memberikan terapi obat sesuai dengan COP klien
(Ciprofloxacin, Cepefime, Heparin)
05.00 - Membantu personal hygiene klien
05.30 - Menghitung TTV dan Intake Output klien
07.00 - Melakukan operan dengan dinas pagi
- Klien mengatakan saat ini skala nyeri nya
3 dari 10, ketika dilakukan management
nyeri klien dapat mengikuti instruksi yang
diberikan.
- Bedplang di tempat tidur klien selalu
terpasang
- Klien mengatakan hatinya semakin tenang
jika berdzikir
- Klien dapat kooperatif dan mengikuti
instruksi dengan meminum obat sesuai
dengan jadwalnya.
- Klien mengatakan lebih nyaman jika
dibantu oleh keluarga saja
- TD: 120/80 mmHg, HR: 82x/mnt, RR:
20x/mnt, Suhu: 36,4oC, Intake: 200 cc,
Output: 150 cc
- Operan berjalan dengan lancar

Rabu, 12 08.00 - Kolaborasi pemberian obat analgesik : paracetamol - Klien kooperatif

Desember 1gr (po) dan MST 1gr (po)
2018 08.15 - Memposisikan pasien dengan posisi semi fowler - Klien merasa nyaman saat posisinya semi
fowler
08.30 - Melakukan bed making - Klien mengatakan bila sperinya kotor dan
tidak nyaman
09.00 - Melaukan pemeriksaan TTV - TD : 130/90 mmHg
HR : 90 x/menit
RR : 26 x/menit
09.30 - Evaluasi nyeri pasien - Nyeri skala 4 yang diperberat saat
 perubahan posisi

14.30 - Membantu pasien melakukan teknik relaksasi nafas - Klien kooperatif mengikuti instruksi
dalam untuk mengurangi nyeri yang dirasakan
15.00 - Memposisikan pasien senyaman mungkin. - Pasien meminta posisi setengah duduk
20.00 - Kolaborasi pemberian terapi obat analgetik : MST 1gr - Pasien kooperatif
(po)
21.00 - Melakukan operan - Operan dilakuakn dengan baik

21.30 - Memberikan dorongan spiritual melalui sholat -Pasien terkadang malas untuk sholat jika
merasa sakit pada lehernya
22.00 - Menggali perasaan pasien tentang kematian - Pasien merasa takut menghadapi
kematian saat nanti dioperasi
23.00 - Membantu pasien melakukan teknik relaksasi nafas - Klien terlihat gelisah dan tidak bisa tidur
dalam untuk mengurangi nyeri yang dirasakan. TD : 130/90 mmHg
Pasien tidak bisa tidur karena terus merasa nyeri HR : 100 x/menit
RR : 28 x/menit
05.00 - Membantu pasien melakukan mika-miki - Pasien tampak kesakitan saat posisinya
dirubah
05.15 - Melakukan personal hygiene - Suami pasien menyeka tubuh pasien
sendiri
07.00 - Melakukan operan - Operan dilakukan dengan baik.

Kamis, 13 07.00 - Melakukan operan - Operan terlaksana dengan baik

Desember 07.30 - Membantu pasien melakukan personal hygiene - Personal hygiene pasien diabntu oleh
2018 suaminya
08.00 - Melakukan mika-miki - Klien merasa kesakitan saat posisinya
diubah
09.00 - Mengajarkan pasien untuk melakukan ROM pasif - Kekuatan otot : 3/3 kiri 2/2, Kekuatan
otot bawah kanan 2/2 kiri 2/2.
14.00 - Melakukan operan - Operan terlaksana dnegan baik

14.30 - Membantu pasien mengungkapkan kecemasannya - Pasien menganggapi hal tersebut dnegan
karena gagal operasi pikiran positif. Karena pasien berpikir
positif, keluarga pun menjadi terus
 termotivasi mendukung pasien agar
kondisi pasien bisa membaik. Ketika
pasien gagal operasi pun keluarga
menerima dan dapat mengerti
21.00 - Melakukan operan - Operan terlaksana dengan baik

22.00 - Mengantar pasien k ruang oerasi untuk dilakukan - Klien terlihat tenang
pemasangan CTT kembali

05.00 - Mengobservasi keluaran cairan CTT - Cairan CTT 85cc

05.00 - Mengobservasi TTV - TD : 130/80 mmHg
HR 108 x/menit
RR : 26 x/menit
SaO2: 99%
07.00 - Melakukan operan - Operan terlaksana dengan baik
Jum’at, 14 1,2,3,4,6 07.30 - Melakukan pergantian verban - Klien kooperatif saat dilakukan
Desember - Melakukan fisioterapi dada pergantian verban dan fisioterapi dada.
2018 Kondisi luka CTT berwarna merah,
terdapat keluaran darah.
08.00 - Melakukan perineal hygiene - Klien kooperatif saat dilakukan perineal
hygiene.
10.00 - Kolaborasi tindakan pemeriksaan rontgen dada - Klien kooperatif saat dilakukan
pemeriksaan rontgen dada
11.15 - Melakukan pengambilan darah - Klien kooperatif saat dilakukan
pengambilan darah.
11.20 - Mengajarkan batuk efekif - Klien memperhatikan dan melakukan
batuk efektif dengan baik.
11.25 - Melakukan pengambilan sample urin - Urine klien berwarna kuning keruh
12.00 - Motivasi klien untuk makan - Klien senang saat diberikan motivasi
untuk makan
13.00 - Mengkaji nyeri - Klien mengeluh nyeri pada area CTT.
13.45 - Mengobservasi CTT - CTT: keluaran cairan bercampur darah,
jumlah 150 ml, patensi CTT baik, luka
daerah CTT tidak menunjukkan tanda-
 tanda infeksi.
14.00 - Melakukan operan dengan shift siang - Operan terlaksana dengan baik

15.00 - Menanyakan kabar dan keadaan klien - Klien mengeluh lemas

20.00 - Mendokumentasikan hasil lab darah dan urin - Hasil lab urin:
 Kimia urin
a. Protein: 2+ (nilai normal: negatif)
b. Keton: ++ (nilai normal: negatif)
c. Eritrosit: 3+ ( nilai normal:
negatif)
 Mikroskopis urin
a. Eritrosit: H 10-19 ( nilai normal:
0-3)
b. Lekosit: H 10-19 (nilai normal: 0-
5)
c. Epitel: H 1-4 (nilai normal: 0-1)
d. Bakteri: ditemukan coccus dan
batang
e. Kristal: kalsium oksalat (nilai
normal: negatif)
- Hasil lab darah:
 Hematologi
a. Hemoglobin: L 9.3
b. Hematokrit: L 29.1
c. Eritrosit: L 3.19
 Index eritrosit
a. MCHC : L 32,0
 Hitung jenis leukosit
a. Neutrofil segmen: T 81
b. Limfosit: L 7
c. Monosit: T 11
d. Albumin: L 2.1
e. Kreatinin: L 0.21
20.45 - Mengobservasi CTT
- Jumlah keluaran 160 ml. Operan shift
 pagi 150 ml. Jadi jumlah keluaran di shift
siang sebanyak 10 ml. Patensi CTT baik.
20.50 - Mengkaji intake dan output cairan keluaran cairan brcampur darah.
21.00 - Melakukan operan dengan shift malam - Minum 600 ml, urin 700 ml
- Operan terlaksana dengan baik

06.30 - Mengkaji skala nyeri klien - Klien mengeluh nyeri pada luka CTT.
Skala nyeri 4(0-10).
06.45 - Mengkaji intake dan output cairan - Intake 600 ml, output 800 ml
- Mengobservasi CTT - CTT: jumlah keluaran 15 ml dengan
warna kuning kemerahan dan pekat.
07.00 - Melakukan operan dengan shift pagi - Operan terlaksana dengan baik
Sabtu, 15 1,3,4,5,7 07.30 - Membantu personal hygiene (mengganti pampers) - Klen kooperatif saat digantikan pampers.
Desember
2018 09.00 - Melakukan gerakan ROM pasif - Klien kooperatif saat dilakukan ROM
pasif. Klien mengatakan kalau digerak-
gerakan oleh suaminya tidak enak.
10.00 - Melakukan pemeriksaan TTV - TD: 110/70 mmHg, RR 26x/mnt, HR 106
x/mnt, S 36.10C, SaO2 98%
10.15 - Melakukan mika miki - Klien sedikit mengerang saat dilakukan
mika miki
11.00 - Mengobservasi kateter - Warna urin kuning keruh, jumlah 200 cc
11.10 - Mengkaji nyeri - Klien mengeluh nyeri diarea CTT dengan
skala nyeri 5 (0-10) dan untuk nyeri di
leher sudah mendingan.
13.45 - Mengobservasi CTT - Jumlah keluaran 75 cc, dengan warna
kemerahan dan pekat.
14.00 - Melakukan operan dengan shift siang - Operan terlaksana dengan baik

14.30 - Menanyakan kabar dan keadaan klien - Klien mengeluh nyeri menggunakan
selang kateter. Klien juga mengatakan
perawat benci dengan klien, hal ini
disebabkan karena suami klien
mengatakan jika klien sering mengeluh
 akan membuat perawat-perawat kesal
namun klien salah tangkap.
15.00 - Melakukan up DC dan pemasangan DC kembali - Klien kooperatif saat dilakukan up DC
dan pemasangan DC kembali. Klien
mengatakan sudah lebih nyaman setelah
diganti kateter.
16.00 - Memberikan motivasi kepada klien agar tetap - Klien menerima motivasi dengan senang
semangat dan menjawab iya tetap semangat.
16.15 - Klien mengatakan ingin sering mika-miki
- Edukasi untuk melakukan mika-miki setiap 2 jam karena takut menambah luka.
21.00 - Operan terlaksana dengan baik
- Operan dengan shift malam

22.00 - Pemasangan infus - Klien kooperatif saat dilakukan

pemasangan infus ulang.
05.30 - Melakukan pemeriksaan TTV - TD 130/70 mmHg. RR 32 x/mnt. HR 108
x/mnt
06.45 - Mengobservasi Intake dan Output - Intake 300 ml, output urin 500 ml

06.50 - Mengobservasi CTT - CTT jumlah 40 ml, patensi baik, jenis

keluaran cairan berwarna kuning dan
bercampur darah
07.00 Operan dengan shift pagi - Operan terlaksana dengan baik
Minggu, 16 1, 3, 4, 07.30 - Pemeriksaan TTV - TD 130/80 mmHg, RR 30x/mnt, HR
Desember 5, 6, 7 96x/mnt,
2018 08.00 - GV luka dekubitus - Klien kooperatif saat dilakukan GV luka
dekubitus. Luka dekubitus berwarna
kemerahan, tidak ada pus.
10.00 - Mengkaji nyeri - Klien mengeluh nyeri di bagian leher
dekat telinga. Skala nyeri 4 (0-10)
13.45 - Observasi intake output - Intake 600 ml, output urin 1200 ml
- CTT: jenis keluaran cairan berwarna
13.50 - Observasi CTT kuning kemerahan, jumlah 70 ml
14.00 - Operan dengan shift siang - Operan terlaksana dengan baik
14.30 - Mengkaji nyeri klien - TD 120/80 mmHg, RR 26 x/mnt, HR 109
x/mnt, SaO2 99%
14.40 - Melakukan ROM pasif - Klien mengeluh nyeri dibagian leher
dekat telinga dengan skala 4 (0-10) dan
nyeri di area CTT dengan skala nyeri 6
(0-10). Klien juga mengeluh merasa
panas dibagian leher dekat telinga.
15.00 - Mengkaji motivasi klien dan keluarga - Klien kooperatif saat dilakukan ROM
pasif
15.20 - Mengkaji kecemasan klien - Klien mengatakan tetap sabar dalam
menunggu jadwal operasi. Klien
mengatakan akan selalu kuat dalam
menghadapi penyakit ini, karena jika kita
tidak kuat kita akan kalah melawan
penyakit. Klien juga ingin cepat stabil
kondisinya agar secepatnya dioperasi.
20.45 - Mengobservasi intake dan output - intake 1200 ml, output urin 1500 cc
20.50 - Mengobservasi CTT - CTT: jumlah cairan yang keluar 50 ml
berwarna kuning kemerahan
21.00 - Operan dengan shift malam - Operan terlaksana dengan baik

05.30 - Mengkaji perasaan pasien dan keluarga saat ini - Klien dan keluarga mengatakan ingin
cepat sembuh.
05.30 - Melakukan personal hygiene ( washlap, ganti baju dan - Klien kooperatif saat dibantu personal
oral hygiene) hygiene.
06.00 - Melakukan pemeriksaan TTV - TD 130/90 mmHg, RR 20x/mnt, HR:
100x/mnt, S 36.50C
06.45 - Mengobservasi CTT - CTT dengan jumlah 70 ml dengan
keluaran cairan berwarna kuning
bercampur darah.
VII. EVALUASI
Nama klien : Ny. S Ruangan : Fresia I
No. RM : 0001710784 Kamar/ Bed : 7/ 2

Hari/tanggal Diagnosa SOAP Paraf

Keperawatan
Senin, 17 Nyeri kronis S :
Desember berhubungan klien mengatakan masih
2018 dengan merasakan nyeri dibagian luka
ketidakmampuan CTT dan leher.
fisik-psikososial O:
kronis (metastase - Skala nyeri 5
kanker) - Wajah meringis dan tampak
menahan kesakitan
- TD : 130/90 mmHg, HR :
105x/menit, RR : 25 x/menit,
Suhu : 36,80C

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
Senin, 17 Pola nafas tidak S :
Desember efektif Klien mengatakan sudah tidak
2018 berhubungan terlalu merasakan sesak.
dengan penurunan O :
ekspansi paru - TD : 130/90 mmHg, HR :
akibat akumulasi 105 x/menit, RR : 25 x/menit,
cairan di Suhu : 36,80C, SaO2 : 98%
kavum/efusi - Dapat mendemonstrasikan
pleura batuk efektif yang sudah
diajarkan
- Penggunaan masker
 sebelumnya simple mask
dengan oksigen 5 plm diganti
menjadi nassal canul 3 lpm
- Keluaran cairan CTT : 70ml
dengan keluaran cairan
berwarna kuning pekat

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
Senin, 17 Gangguan S:
Desember integritas kulit, Klien mengatakan merasa gatal
2018 luka tekan di bagian luka dekubitusnya.
(decubitus) O:
berhubungan - Luka dekubitus sudah
dengan tirah mengalami perbaikan, warna
baring lama luka merah segar, tidak ada
pus
- Kulit sekitar luka lembab
- Diameter luka 10cm
- Tidak ada iritasi di daerah
sekitar luka

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
Senin, 17 Hambatan S:
Desember mobilitas fisik Klien mengatakan masih lemas
2018 berhubungan dan tidak dapat menggerakkan
dengan penurunan tangan dan juga kakinya.
kekuatan otot –
O:
otot ekstremitas
 - Klien terlihat lemas dan tidak
dapat menggerakkan
ekstremitasnya
- Klien hanya berbaring
ditempat tidur
- Kekuatan otot :
3 2
2 2
- Mobilisasi dilakukan dengan
bantuan ornag lain
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Senin, 17 Kecemasan S:
Desember berhubungan Klien mengatakan tetap sabar
2018 dengan stress dalam menunggu jadwal
ancaman kematian operasi. Klien mengatakan akan
selalu kuat dalam menghadapi
penyakit ini, karena jika kita
tidak kuat kita akan kalah
melawan penyakit. Klien juga
ingin cepat stabil kondisinya
agar secepatnya dioperasi.
O:
Postur tubuh dan mimik wajah
klien tidak menunjukkan
kecemasan
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dihentikan
Senin, 17 Kesiapan untuk S:
Desember meningkatkan Klien dan keluarga akan saling
2018 koping mendukung demi kesembuhan
klien.
O:
- Keluarga tampak
bersemangat untuk merawat
klien demi kesembuhan
klien.
- Klien tampak lebih
bersemangat.
A:
Masalah teratasi sebagian pada
komponen dukungan sosial
P: intervensi dapat dilanjutkan
dan ditambahkan dengan
intervensi lain untuk strategi
manajemen koping :
- Penyelesaian masalah
- Restrukturisasi kognitif
- Emosi ekspres
- Strategi penghindaran
 DAFTAR PUSTAKA

Gale Danielle, Charette Jane. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi, Jakarta :
EGC.
Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds.). (2014). NANDA International Nursing Diagnoses:
Definitions & Classification, 2015–2017. Oxford: Wiley Blackwell.
Price Sylvia A, Wilson Lorraine Mc Cart (1995). Patofisiologi. Jakarta : EGC
Reeeves, Lockart. (2002). Keperawatan Medikal Bedah. Cetakan I. Jakarta, Salemba Raya.
Sutarni Nani.(2003). Prosedur Dan Cara Pemberian Obat Kemoterapi. Disampaikan Pada
Pelatihan Kemoterapi Di RS Kariadi Semarang, Tanggal 13-15 November 2003