Anda di halaman 1dari 82

RINGKASAN MATERI DALAM UKOM

I. MANAJEMEN KEPERAWATAN
A. KODE ETIK KEPERAWATAN
1. Autonomy/menghargai hak – hak pasien dalam
membuat keputusan tentang keperawatannya. Contoh
Pasien memiliki diagnose medis SNH hari ini seorang
perawat akan melakukan implementasi ROM pasif
membantu pasien makan. Sebelum mengajari 3 hal tsb
pasien diberi kesempatan untuk memilih latihan yang
mana yang akan dilakukan.
2. Justice / keadilan Contoh
Diruang rawat mentari terdapat 2 kelas perawatan yaitu
kelas satu dan kelas dua, saat dinas pagi ada 2 pasien
yang sedang membutuhkan bantuan perawat, perawat
anton mengganti cairan infuse kelas satu dengan ramah
dan penuh senyum namun saat menganti cairan infuse
dikelas dua perawat anton tampak cemberut.
3. Beneficience/ berbuat baik Contoh
Perawat menasehati klien tentang program latihan
untuk memperbaiki kesehatan secara umum, tetapi
perawat menasehati untuk tidak dilakukan karena
alesan resiko serangan jantung.

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 1
4. Fidelity/ menepati janji Contoh
Seorang perempuan 28 th di rawat diruang penyakit
dalam dengan keluhan BAB encer sejak 2 minggu yang
lalu, pasien sudah diberitahu oleh perawat bahwa
menderita HIV, pasien meminta kepada perawat untuk
merahasiakan penyakitnya kepada siapa pun, perawat
menyetujui permintaan pasien tersebut.
Confidentiality/ kerahasiaan Contoh
Saat perawat sedang melakukan perawatan pada
genetalia pasien perawat lupa menutup korden jendela
sehingga salah satu lansia lain melihat tindakan yang
dilakukan perawat tersebut.
5. Nonmaleficience/ tidak merugikan
6. Veracity /kejujuran
B. GAYA KEPEMIMPINAN
1. Demokratis
Definisi pemimpin yang selalu mendengar dan
mempertimbangkan atas masukan – masukan dari para
pegawainya.
Contoh
Disebuah ruang perinatalogi terlihat kepala ruang dan
para perawat sangat dekat. Kepala ruang perinatalogi
sering mendisusikan tentang pelayanan yang lebih baik

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 2
dan para perawat pun aktif dalam memberikan masukan
– masukan.
2. Otoriter
Definisi gaya pemimpin yang memusatkan pada segala
keputusan dan kebijakan yang diambil dari dirinya
sendiri secara penuh.
Contoh
Dalam menjalankan tugas para perawat dibangsal bedah
saraf harus sesuai tujuan yang telah ditentukan oleh
kepala ruang, tidak ada sedikit pun bantahan dari
perawat untuk melaksanakan tugasnya sesuai dengan
yang diinginkan kepala ruang.
3. Laisez faire
Definisi pemimpin memberikan dan membiarkan
pegawainya untuk melakukan kinerja masing – masing
sesuka hati
Contoh
Seorang kepala ruang disuatu bangsal memberikan
kepercayaan penuh kepada para pegawainya untuk
melaksanakan tugas masing – masing, kepala ruang
hanya menerima laporan perkembangan kinerjanya.
4. Otokratis

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 3
Definisi ketergantungan kepada yang berwenang dan
tidak akan melakukan apa – apa kecuali jika diperintah
5. Karismatik
Definisi suatu hubungan emosional antara pemimpin
dan anggota kelompok yang dipimpin.
C. METODE PRAKTEK KEPERAWATAN
PROFESIONAL
1. Metode Fungsional
Contoh
Seorang perawat bernama heyna bekerja di ruang
penyakit dalam, dalam ruangan tersebut pasiennya sangat
banyak tetapi perawat tidak sebanding dengan jumlah
pasien yang ada. Ruangan tersebut kekuarangan perawat
pelaksana, suster heyna sangat ahli dalam melakukan
tugas debridement setiap harinya, disamping itu ada
perawat yang lain yang tugasnya memberikan obat dan
ada pula yang memantau vital sign.
2. Metode TIM
Definisi Membagi perawat menjadi beberapa kelompok
dengan setiap kelompok memiliki penanggung jawab
sebagai ketua
Contoh

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 4
Dalam pemberian tugas IGD kepala ruang membagi
tugas perawat pelaksana dalam beberapa kelompok,
kepala ruang memiliki harapan agar mencapai pelayanan
yang professional. Perawat yang dipilih untuk menjadi
penanggung jawab terhadap anggotanya. Perawat untuk
menjadi penanggung jawab merupakan perawat yang
sudah memiliki pengalaman yang lebih dibandingkan
dengan anggotanya.
3. Metode KASUS
Definisi penjelasan dari pelayanan asuhan keperawatan
dengan model kasus yaitu pemberian asuhan
keperawatan yang secara menyeluruh dengan satu
penanggung jawab sehingga pasien akan merasa puas
dan perawat bekerja secara professional.
Contoh
Diruang hemodialisa terdapat 15 tempat tidur setiap
harinya 15 tempat tidur tersebut selalu ditempati pasien
yang sudah terjadwal untuk cuci darah demi menjangkau
kualitas mutu pelayanan yang baik pihak rumah sakit
menjadwalka untuk satu pasien satu perawat.
4. Metode Primer
Definisi pemberian asuhan keperawatan yang
menugaskan kepada perawat yang bertanggung jawab

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 5
penuh terhadap keadaan pasien selama 24 jam dengan
kinerja mulai pengkajian, evaluasi hingga pasien pulang
dengan dibantu perawat pelaksana.
Contoh
Diruang asoka terdapat 9 perawat setiap shift pagi
dengan kepala ruang. Dalam pemberian asuhan
keperawatan yang berkualitas, kepala ruang menugaskan
setiap perawat memiliki tanggung – jawab penuh selama
24 jam bagi pasiennya dengan dibantu perawat
pelaksana.
D. FUNGSI MANAJEMEN KEPERAWATAN
a. Planning (perencanaan)
sebuah proses yang dimulai dengan merumuskan tujuan
organisasi sampai dengan menyusun dan menetapkan
rangkaian kegiatan untuk mencapainya, melalui
perencanaan yang akan dapat ditetapkan tugas - tugas
staf. Dengan tugas ini seorang pemimpin akan
mempunyai pedoman untuk melakukan supervisi dan
evaluasi serta menetapkan sumber daya yang dibutuhkan
oleh staf dalam menjalankan tugas- tugasnya
b. Organizing (pengorganisasian)
adalah rangkaian kegiatan manajemen untuk
menghimpun semua sumber data yang dimiliki oleh

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 6
organisasi dan memanfaatkannya secara efisien untuk
mencapai tujuan organisasi.
c. Actuating (directing, commanding, coordinating) atau
penggerakan adalah proses memberikan bimbingan
kepada staf agar mereka mampu bekerja secara optimal
dan melakukan tugas- tugasnya sesuai dengan
ketrampilan yang mereka miliki sesuai dengan dukungan
sumber daya yang tersedia.
d. Controlling (pengawasan, monitoring)
adalah proses untuk mengamati secara terus menerus
pelaksanaan rencana kerja yang sudah disusun dan
mengadakan koreksi terhadap penyimpangan yang
terjadi.
E. PERHITUNGAN RUMUS BOR, ALOS,DLL
a) BOR
RUMUS = jumlah perawat x 100% ÷ ( Jumlah tempat
tidur x jumlah 1 periode)
b) ALOS
Jumlah lama dirawat ÷ jumlah pasien keluar
c) TOI
Rumus ( Jumlah tempat tidur x jumlah 1 periode ) –
Hari perawatan ÷ jumlah pasien keluar

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 7
I. KEPERAWATAN MATERNITAS
A. Kehamilan
1. Tanda – tanda
a) Ukuran dada membesar
b) Mual dan muntah
c) Telat haid
d) Pusing dan sakit kepala
e) Sering mengantuk
2. Taksiran BB Janin
a) Jika kepala sudah masuk PAP ( TFU – 11 ) x 155
gram
b) Jika kepala belum masuk PAP ( TFU – 12 ) x 155
gram
3. HPHT
a) PHT bulan Januari sd Maret Tanggal + 7, Bulan +
9, Tahun + 0
b) HPHT bulan april sd desember Tanggal + 7,
Bulan – 3, Tahun + 0
4. Usia kehamilan
a) Bulan = TFU x 2/7
b) Minggu = TFU x 8/7
5. Pemeriksaan Leopold
a) Leopold I

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 8
untuk menentukan tinggi fundus uteri dan bagian
janin yang berada dalam fundus uteri.
b) Leopold II
Untuk menentukan bagian janin yang berada pada
kedua sisi uterus, pada letak lintang tentukan di
mana kepala janin.
c) Leopold III
Untuk menentukan bagian janin apa yang berada
pada bagian bawah dan apakah sudah masuk atau
masih goyang.
d) Leopold IV
Untuk menentukan presentasi dan “engangement“
B. Persalinan
1. Tahapan – tahapan persalinan
a) Kala I, Pembukaan
• Lamanya kala I untuk primigravida
berlangsung 12 jam
• multigravida sekitar 8 jam.
1) Tanda-tanda kala I persalinan :
• Rasa sakit adanya his yang datang lebih kuat,
sering dan teratur.
• Keluar lendir bercampur darah (show) yang
lebih banyak karena robekan kecil pada servik.

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 9
• Terkadang ketuban pecah dengan sendirinya.
• Servik mulai membuka (dilatasi) dan mendatar
(effacement)
2) Fase-Fase kala I Persalinan
• Fase laten
➢ Dimulai sejak awal kontraksi,
pembukaan servik secara bertahap
Pembukaan serviks kurang dari 4 cm
➢ Biasanya berlangsung hingga dibawah 8
jam
• Fase aktif
➢ Fase akselerasi (sekitar 2 jam),
pembukaan 3 cm sd 4 cm.
➢ Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam),
pembukaan 4 cm sd 9 cm.
➢ Fase deselerasi (sekitar 2 jam),
pembukaan 9 cm sd lengkap (+ 10 cm).
b) Kala II ( Pengeluaran Janin )
❖ His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-
kira 2-3 menit sekali,
❖ kepala janin telah turun dan masuk ruang
panggul, sehingga terjadilah tekanan pada
otot-otot dasar panggul yang secara reflek

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 10
menimbulkan rasa ngedan karena tekanan
pada rectum sehingga merasa seperti BAB
dengan tanda anus membuka. Pada waktu
his kepala janin mulai kelihatan, vulva
membuka dan perineum meregang.
❖ Dengan his mengedan yang terpimpin akan
lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin.
Kala II pada primi 1.5-2 jam, pada multi 0.5
jam.
c) Kala III ( Pengeluaran Plasenta )
❖ Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat
sebentar, uterus teraba keras dengan fundus
uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal.
Beberapa saat kemudian timbul his, dalam
waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas,
terdorong kedalam vagina dan akan lahir
secara spontan atau dengan sedikit
dorongan dari atas simpisis/fundus uteri,
seluruh proses berlangsung 5-30 menit
setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta
disertai dengan pengeluaran darah kira-kira
100-200 cc.
d) Kala IV

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 11
❖ Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan
plasenta lahir, mengamati keadaan ibu
terutama terhadap bahaya perdarahan post
partum. Dengan menjaga kondisi kontraksi
dan retraksi uterus yang kuat dan terus-
menerus. Tugas uterus ini dapat dibantu
dengan obat-obat oksitosin
2. Tanda – tanda persalinan

Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat,
sering dan teratur.

Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih
banyak, robekan kecil pada bagian servik.

Kadang-kadang ketuban pecah

Pada pemeriksaan daam, servik mendatar
3. Moulage
Moulage 0
Tulang – tulang kepala janin terpisah, sutura
dengan mudah dapat diraba
Moulage 1
Tulang – tulang kepala janin saling bersentuhan
Moulage 2
Tulang – tulang kepala janin saling tumpang
tindih tetapi masih dapat dipisahkan

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 12
Moulage 3
Tulang – tulang kepala janin saling tumpang
tindih dan tidak dapat dipisahkan
4. Faktor yang mempengaruhi persalinan
✓ Power / Tenaga
✓ Passages/jalan lahir
✓ Passanger/ janin
✓ Psikologis/kejiwaan ibu
5. Periode nifas
Early Puerperium (masa nifas dini)
Masa dimana telah diperbolehkan berdiri dan
berjalan-jalan sendini mungkin.
Immediate Puerperium
Kepulihan alat-alat genetalia yag lamanya sampai
dengan 6-8 minggu
Later Puerperium
Waktu yang diperlukan untuk pulihnya dan sehat
sempurna terutama bila selama kehamilan atau
bersalin mengalami komplikasi, waktu untuk sehat
sempurna bisa berminggu-minggu, bulan bahkan
tahunan.
6. Rupture perineum
Robekan perineum tingkat 1

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 13
Apabila hanya kulit perineum dan mukosa vagina
yang robek dan biasanya tidak memerlukan
penjahitan.
Robekan perineum tingkat 2
Mukosa vagina, kulit dan jaringan perineum perlu
dijahit.
Robekan perineum tingkat 3
Robekan total muskulus sfingter ani eksternum ikut
terputus dan kadang-kadang dinding depan rectum
ikut robek pula. Menjahit robekan harus dilakukan
dengan teliti.
Robekan perineum tingkat 4
Mukosa vagina, kulit, jaringan perineum, sfingter ani
sampai ke ruktum perlu di rujuk.

7. Adaptasi psikologis post partum


Fase Taking In ( dependent)
Fase ini dimulai pada hari kesatu dan kedua
setelah melahirkan, dimana ibu membutuhkan
perlindungan dan pelayanan pada tahap ini
pasien sangat ketergantungan.
Fase Taking Hold (dependent- independent)

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 14
Fase ini dimulai pada hari ketiga setelah
melahirkan dan berakhir pada minggu keempat
sampai kelima. Sampai hari ketiga ibu siap
menerima pesan barunya dan belajar tentang hal-
hal baru, pada fase ini ibu membutuhkan banyak
sumber informasi.
Fase Letting Go (independent)
Fase dimulai minggu kelima sampai minggu
keenam setelah kelahiran, dimana ibu mampu
menerima tanggung jawab normal.
8. Lochea
Hari 2 – 3 post partum : Lochea rubra
Cairan secret berwarna merah karena berisi
darah segar dan sisa – sisa selaput ketuban.
Hari 7 – 14 post partum : lochea serosa,
Berbentuk serum dan berwarna merah jambu
kemudian menjadi kuning
Lochea sanguilenta
Cairan secret berwarna merah kuning berisi
darah dan lender yang keluar pada hari 3 – 7 post
partum
lochea alba,

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 15
bentuknya seperti cairan putih berbentu cream
terdiri atas leokosit dan sel – sel desidua.
C. KB
1. Jangka panjang
a) Mantap
MOW (metode operasi wanita ) Tubektomi
MOP (metode operasi pria ) Vasektomi
b) Tahun
AKDR (alat kontrasepsi dalam rahim ) IUD 10
tahun
Implant 3 tahun
2. Jangka pendek
a. Suntik
1 bulan tdk disarankan ibu menyusui
3 bulan disarankan ibu menyusui
b. Pil KB
c. Kondom
3. Usia subur Hari terpendek
Tanggal menstruasi – 18 =….
Maka H + hasil hari terpendek =…
Hari terpanjang
Tanggal menstruasi – 11 = ….
Maka H + Hasil hari terpanjang =….

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 16
III. KEPERAWATAN ANAK
1. APGAR SCORE
APPERANCE / WARNA KULIT
Nilai 2: seluruh tubuh bayi kemerahan
Nilai 1: pucat pada bagian ekstermitas
Nilai 0: pucat seluruh tubuh / sianosis
PULSE/ DENYUT JANTUNG
Nilai 2: > 100 x/menit
Nilai 1: < 100 x/menit
Nilai 0: tidak ada denyut jantung
GRIMACE / RESPON REFLEK
Nilai 2: gerakan kuat
Nilai 1 : gerakan sedikit
Nilai 0 : tidak ada
ACTIVITY / TONUS OTOT
Nilai 2 : gerakan aktif
Nilai 1 : ekstermitas ditekuk
Nilai 0 : bayi lahir dalam keadaan lunglai
RESPIRATORY
Nilai 2: menangis kuat
Nilai 1: lemah / tidak teratur
Nilai 0: bayi lahir tanpa menangis

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 17
2. Penatalaksanaan pada bayi baru lahir
Asfiksia berat (jika nilai score APGAR 0-3) :
Kolaborasi dalam pemberian suction .
Kolaborasi dalam pemberian O2 .
Berikan kehangatan pada bayi .
Observasi denyut jantung , warna kulit , respirasi .
Berikan injeksi vit K , apabila ada indikasi
perdarahan .
Asfiksia ringan sedang (nilai APGAR 4-6) :
Kolaborasi dalam melakukan pemberian suction .
Kolaborasi dalam pemberian O2 .
Observasi respirasi bayi . Beri kehangatan kepada
bayi .
Bayi normal (jika nilai score APGAR 7-10) :
3. Rumus menghitung BBI anak
( 8 + ( 2xn) )
Keterangan
N: usia anak saat ini
4. Rumus menghitung usia anak
Contoh
Seorang anak perempuan pada tanggal 15 juni 2016 di
antar ke poli tumbuh kembang untuk melakukan
pemeriksaan perkembangan dari hasil pengkajian

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 18
didapatkan anak lahir tanggal 25 oktober 2014, berapakah
usia anak saat ini?

Tanggal lahir 25 10 2014


Tanggal kunjungan 15 06 2016

Bulan 12 + 5 – 10 = 7 bulan
Tahun 2015 – 2014 = 1 tahun
5. Imunisasi
BCG Babicille calmette guerin
imunisasi BCG adalah imunisasi untuk mencegah
penyakit TB (tuberculosis). Dosis pemberian 0,05 ml
sebanyak 1 kali , Disuntikkan secara intracutan di
daerah lengan kanan atas pada insersio musculus
deltoideus
CAMPAK
Vaksin campak diberikan secara subcutan atau
Intramuscular di lengan atas dengan dosis 0.5 ml.
Vaksin campak diberikan pada bayi berusia 9 bulan.
POLIO
Imunisasi polio diberikan dengan tujuan untuk
mencegah anak terjangkit penyakit polio yang dapat
menyebabkan anak menderita kelumpuhan pada

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 19
kedua kakinya dan otot-otot wajah. Diberikan secara
oral sebanyak 2 tetes. Diberikan 4 x dengan interval
waktu minimal 4 minggu
DPT
Vaksin DPT diberikan secara Intramuscular
pada paha kanan atau kiri dengan dosis 0.5 ml.
jumlah suntikan 3 kali.
HEPATITS B
Pemberian imunisasi Hepatitis B sebanyak 3 x Dosis
pertama diberikan pada usia 0-7 hari dan selanjutnya
dengan interval waktu minimal 4 minggu.
IV. GADAR
1. START model korban dibagi dalam 4 kelompok warna:
i. Hitam/ Deceased : Korban meninggal atau tidak
bernafas meskipun jalan nafas sudah dibebaskan, korban
meninngal dibiarkan di tempat kejadian dan diangkat
belakangan setelah semuanya tertolong.
ii. Merah/ Immediate/ Prioritas 1 Evakuasi : Korban
dengan luka yang mengancam nyawa dan segera
membutuhkan perawatan lanjut atau tindakan operasi
sesegera mungkin dibawah 1 jam dari waktu kejadian.

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 20
iii. Kuning/ Delayed/ Prioritas 2 evakuasi : Korban dalam
kondisi stabil, tapi tetap memerlukan perawatan lebih
lanjut
iv. Hijau/ Minor/ Prioritas 3 evakuasi :Pasien dengan luka
yang merlukan pertolongan dokter tapi bisa ditunda
beberapa jam atau hari.
2. Penanganan trauma
a. Danger
i. Aman diri = APD
ii. Aman lingkungan
iii. Aman pasien
b. Respon
1. Alert
2. Verbal
3. Pain
4. Unrespon
3. Primary survey
a. Airway
a) Suction = Gargling, lama tindakan 10 – 15 detik.
Soft tip
Untuk penghisapan caian
Rigid tip
Untuk darah yang mengumpal

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 21
b) Snoring = pangkal lidah jatuh kebelakang
OPA, dilakukan pada pasien tdk sadar
NPA, dilakukan pada pasien sadar dan ada
reflek muntah
c) NEEDLE CRICOTIROIDOTOMI
Dilakukan pada membrane kricotiroid, IV
catheter no. 12/14 dengan spuit 10 cc
d) Fraktur fremur
Dilakukan logroll, 4 penolong

e) JAW THRUST
Dilakukan pada pasien yang curiga trauma
servical, multiple trauma, jejas di atas
clavicula, raccoon eye
f) NECK CHOLAR
Beathel sign, jejas muka, rinorhea
g) HEAD TILT CHIN LIFT
Dilakukan pada pasien non trauma

h) BACK BLOW untuk bayi atau anak

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 22
Bila penderita sadar dapat batuk keras,
observasi ketat. Bila nafas tidak efektif atau
berhenti, lakukan back blow 5 kali (hentakan
keras pada punggung korban di titik silang
garis antar belikat dengan tulang
punggung/vertebrae)

i) Abdominal Thrust (Manuver Heimlich) pada posisi


berdiri atau duduk
Caranya : penolong harus berdiri di belakang
korban, lingkari pinggang korban dengan
kedua lengan penolong, kemudian kepalkan
satu tangan dan letakkan sisi jempol tangan
kepalan pada perut korban, sedikit di atas
pusar dan di bawah ujung tulang sternum.
Pegang erat kepalan tangan dengan tangan
lainnya. Tekan kepalan tangan ke perut dengan
hentakan yang cepat ke atas. Setiap hentakan
harus terpisah dan gerakan yang jelas.

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 23
b. Breathing
1. Masalah oksigenasi
a) Nasal kanul
Aliran oksigen 1 – 6 liter/menit
Saturasi oksigen 95 – 100 %
b) RM
Aliran oksigen 6 – 10 liter/menit
Saturasi oksigen 90 – 94 %
Tidak ada katub
c) NRM
Aliran oksigen 10 – 12 liter/menit
Saturasi oksigen 85 %
Ada katub

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 24
2. Masalah yang sering muncul
a) Open pneumothorax
Nyeri pada lokasi yang cidera
Napas pendek
Terdengar suara bubbling
Penutupan luka dilakukan dengan memakai
Kassa 3 sisi
b) Tension pneumothorax
Trauma tembus atau benda tajam
Dispnea
Suara napas berkurang atau hilang pada sisi
yang cidera
Distensi vena dan distensi trachea
Penanganannya dengan needle
thorakosintesis mid II kavicula
c) Flail chest
Perkembangan dada tidak simetris
Fraktur iga 2 – 3
d) Hematothorax massif
Adanya darah dalam rongga pleura
Pekak
Penanganannya WSD
e) Tamponade jantung

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 25
Jvp melemah
Bunyi jantung melemah
Penanganannya Perikardiosintesis
c. Circulation
Hentikan perdarahan external
Jika px transfuse darah maka, Hb normal 10
Rumusnya : Hb normal – Hb sekarang x bb x 6
untuk wbc x 4 untuk prc
Pasang infuse 2 jalur
d. Disability
Pupil
GCS
EYE
4 : buka mata spontan
3 : buka mata mengikuti perintah
2 : buka mata dengan rangsangan nyeri
1 : tidak ada respon
MOTORIK
6 : mengikuti perintah
5 : melokalisir nyeri
4 : menghindari nyeri
3 : fleksi abnormal
2 : extensi abnormal

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 26
1 : tidak ada respon
VERBAL
5 : orientasi bagus
4 : Disoreintasi
3 : hanya bisa mengucapkan kata-kata
2 : Mengerang
1 : tidak ada respon
CKR GCS 15 – 14
CKS GCS 9 – 13
CKB GSC 3 – 8
1. Pasien henti napas henti jantung RJP dewasa 30 :
2, keceptan kompresi 100 – 120x/menit, RJP bayi
15 ; 1
2. Ada nadi tidak ada napas, rescued breathing /
napas buatan per 6 detik.
e. Exposure
Gunting baju
Hipotermi, selimuti
f. Folley catheter
Pasang catheter urine
Rumus output urine ½ - 1 cc/Kg BB/jam
IWL = 10 x bb(kg) /24 jam, 15 x bb(kg)/24 jam

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 27
4. Secondary survey
Anamnesa
• Alergi
• Medication
• Post illness
• Last meal
• Event
Pemeriksaan fisik
• Head to toe
• vital sign

V. KEPERAWATAN JIWA
1. PK
a. Tanda gejala
Mengancam
Mengumpat
Bicara keras dan kasar
Meninju
Membanting
Melempar
b. Startegi pelaksanaan
Pasien
Sp 1

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 28
➢ Mengidentifikasi penyebab PK
➢ Mengidentifikasi tanda gejala PK
➢ Mengidentifikasi PK yang dilakukan
➢ Mengidentifikasi akibat PK
➢ Menyebutkan cara mengontrol PK
➢ Membantu pasien mempraktekan latihan cara
mengontrol fisik 1
➢ Menganjurkan pasien memasukan kedalam
kegiatan harian
Sp II
➢ Mengevaluasi jadwal kegiatan pasien
➢ Melatih pasien mengontrol PK dengan cara
fisik II
➢ Menganjurkan pasien memasukan kedalam
jadwal kegiatan harian
SP III
➢ Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
➢ Melatih pasien mengontrol PK dengan cara
verbal
➢ Menganjurkan pasien memasukan kedalam
jadwal kegiatan harian
SP IV
➢ Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 29
➢ Menjelaskan cara mengontrol PK dengan
minum obat
➢ Menganjurkan pasien memasukan ke dalam
jadwal kegiatan harian
Keluarga
SP I
➢ Mendiskusikan masalah yang dirasakan
keluarga dalam merawat pasien
➢ Menjelaskan pengertian PK, tanda dan gejala
serta proses terjadinya PK
➢ Jelaskan cara merawat pasien dengan PK
SP II
➢ Melatih keluarga mempraktekan cara merawat
pasien dengan PK
➢ Melatih keluarga melakukan cara merawat
langsung kepada pasien PK
Sp III
➢ Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas
dirumah termasuk minum obat
2. ISOLASI SOSIAL
a. Tanda gejala
Mengatakan malas berinteraksi

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 30
Mengatakan orang lain tidak mau menerima
dirinya
Merasa orang lain tidak level
Menyendiri
Mengurung diri
Tidak mau bercakap – cakap dengan orang lain
b. Startegi pelaksanaan
Pasien
SP I
➢ Mengidentifikasi penyebab isolasi social
pasien
➢ Berdiskusi dengan pasien tentang keuntungan
berinteraksi dengan orang lain
➢ Berdiskusi dengan pasien tentang kerugian
tidak berinteraksi dengan orang lain
➢ Mengajarkan pasien cara berkenalan dengan
orang lain
➢ Menganjurkan pasien memasukan kegiatan
harian berbincang – bincang dengan orang
lain dalam kegiatan harian
SP II
➢ Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 31
➢ Memberikan kesempatan kepada pasien
mempraktekan cara berkenalan dengan orang
lain
➢ Membantu pasien memasukan kegiatan
berbincang – bincang dengan orang lain
sebagai salah satu kegiatan harian
SP III
➢ Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
➢ Memberikan kesempatan kepada pasien
mempraktekan berkenalan dengan dua orang
atau lebih
➢ Menganjurkan pasien memasukan kedalam
jadwal kegiatan harian
Keluarga
SP I
➢ Mendiskusikan masalah yang dirasakan
keluarga dalam merawat pasien
➢ Menjelaskan pengertian, tanda gejala isolasi
social yang dialami pasien
Sp II
➢ Melatih keluarga mempraktekan cara
merawat pasien dengan isolasi social
SP III

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 32
➢ Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas
dirumah termasuk minum obat
3. HALUSINASI
a. Tanda gejala
Mengatakan mendengar suara bisikan/melihat
bayangan
Berbicara sendiri
Tertawa sendiri
Melamun
Menyendiri
Marah tanpa sebab
b. Strategi pelaksanaan
Pasien
Sp I
➢ Mengidentifikasi penyebab halusinasi
➢ Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien
➢ Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan
halusinasi
➢ Mengidentifikasi respon pasien terhadap
halusinasi
➢ Mengajarkan pasien cara menghardik
halusinasi

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 33
➢ Menganjurkan pasien memasukan cara
menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan
SP II
➢ Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
➢ Melatih pasien mengendalikan halusinasi
dengan cara bercakap – cakap dengan orang
lain
➢ Menganjurkan pasien memasukan kedalam
jadwal kegiatan harian
SP III
➢ Megevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
➢ Melatih pasien mengendalikan halusinasi
dengan melakukan kegiatan yang biasa
dilakukan pasien
➢ Menganjurkan pasien memasukan kedalam
jadwal kegiatan harian
SP IV
➢ Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
➢ Memberikan pendidikan kesehatan tentang
penggunaan obat secara teratur
➢ Menganjurkan pasien memasukan kedalam
jadwal kegiatan harian

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 34
Keluarga
SP I
➢ Mendiskusikan masalah yang dirasakan
keluarga dalam merawat pasien
➢ Menjelaskan pengertian, tanda gejala
halusinasi yang dialami pasien
➢ Menjelaskan cara merawat pasien halusinasi
SP II
➢ Melatih keluarga melakukan cara merawat
langsung kepada pasien halusinasi
SP III
➢ Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas
dirumah termasuk minum obat
4. WAHAM
a. Tanda gejala
Merasa curiga
Merasa diancam / diguna – guna
Merasa sebagai orang hebat
Merasa memiliki kekuatan luar biasa
Merasa sudah mati
Marah – marah tanpa sebab
b. Strategi pelaksanaan
Pasien

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 35
Sp I
➢ Membantu oreintasi realita
➢ Mendiskusikan kebutuhan yang tidak
terpenuhi
➢ Membantu pasien memenuhi kebutuhannya
➢ Menganjurkan pasien memasukan dalam
jadwal kegiatan harian
SP II
➢ Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
➢ Berdiskusi tentang kemampuan yang dimiliki
➢ Melatih kemampuan yang dimiliki
SP III
➢ Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
➢ Memberikan pendidikan kesehatan tentang
penggunaaan obat secara teratur
➢ Menganjurkan pasien memasukan dalam
jadwal kegiatan harian
Keluarga
SP 1
➢ Mendiskusikan masalah yang dirasakan
keluarga dalam merawat pasien
➢ Menjelaskan pengertian, tanda gejala waham,
jenis waham yang dialami pasien

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 36
➢ Menjelaskan cara merawat pasien waham
SP II
➢ Melatih keluarga melakukan cara merawat
langsung kepada pasien waham
SP III
➢ Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas
dirumah termasuk minum obat
5. DEFISIT PERAWAT DIRI
a. Tanda gejala
Menyatakan malas mandi
Badan kotor
Makan berserakan
Bab/bak sembarang tempat
b. Strategi pelaksanaan
Pasien
Sp I
➢ Menjelaskan pentingnya kebersihan diri
➢ Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri
➢ Membantu pasien mempraktekan cara
menjaga kebersihan diri
➢ Menganjurkan pasien memasukan dalam
jadwal kegiatan harian
Sp II

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 37
➢ Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
➢ Menjelaskan cara makan yang baik
➢ Membantu pasien mempraktekan cara makan
yang baik
➢ Menganjurkan pasien memasukan dalam
jadwal kegiatan harian
Sp III
➢ Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
➢ Menjelaskan cara eliminasi yang baik
➢ Membantu pasien mempraktekan cara
eliminasi yang baik
➢ Menganjurkan pasien memasukan dalam
jadwal kegiatan harian
Keluarga
Sp I
➢ Mendiskusikan masalah yang dirasakan
keluarga dalam merawat pasien
➢ Menjelaskan pengertian, tanda gejala deficit
perawatan diri,dan jenis deficit perawatan
diri yang dialami pasien
➢ Menjelaskan cara merawat pasien waham
Sp II

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 38
➢ Melatih keluarga melakukan cara merawat
langsung kepada pasien deficit perawatan diri
Sp III
➢ Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas
dirumah termasuk minum obat
6. HDR
a. Tanda gejala
Mengeluh hidup tidak bermakna
Tidak memiliki kelebihan apapun
Merasa jelek
Putus asa
b. Strategi pelaksanaan
Pasien
Sp I
➢ Mmebina hubungan saling percaya
➢ Mengidentifikasi kemampuan & aspek positif
yang dimiliki pasien
➢ Membantu pasien menilai kemampuan pasien
yang masih dapat digunakan
➢ Membantu pasien memilih kegiatan yang akan
dilatih sesuai dengan kemampuan pasien
Sp II
➢ Melatih pasien sesuai kemampuan yang dipilih

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 39
➢ Memberikan pujian yang wajar terhadap
keberhasilan pasien
➢ Menganjurkan pasien memasukan dalam
kegiatan harian
Sp III
➢ Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
➢ Melatih kemampuan kedua
➢ Menganjurkan pasien memasukan dalam
kegiatan harian
Keluarga
Sp I
➢ Mendiskusikan masalah yang dirasakan
keluarga dalam merawat pasien
➢ Menjelaskan pengertian, tanda gejala HDR
yang dialami pasien beserta proses terjadinya
➢ Menjelaskan cara merawat pasien HDR
Sp II
➢ Melatih keluarga melakukan cara merawat
langsung kepada pasien HDR
Sp III
➢ Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas
dirumah termasuk minum obat

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 40
7. RESIKO BUNUH DIRI
a. Tanda gejala
Mengatakan hidupnya tidak berguna lagi
Ingin mati
Menyatakan pernah mencoba bunuh diri
Mengatakan sudah bosan hidup
Ada bekas percobaan bunuh diri

b. Startegi pelaksanaan Pasien


Sp I
➢ Mengidentifikasi benda – benda yang dapat
membahayakan pasien
➢ Mengamankan benda – benda yang dapat
membahayakan pasien
➢ Mengajarkan cara mengendalikan dorongan
bunuh diri
➢ Melatih cara mengendalikan dorongan bunuh
diri
Sp II
➢ Mengidentifikasikan aspek positif pasien
➢ Mendorong pasien untuk berpikir positif
terhadap diri

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 41
➢ Mendorong pasien untuk menghargai diri
sebagai individu yang berharga
Sp III
➢ Mengidentifikasikan pola koping yang biasa
diterapkan pasien
➢ Menilai pola koping yang biasa dilakukan
➢ Mendorong pasien memilih pola koping yang
konstruktif
➢ Menganjurkan pasien menerapkan pola koping
konstruktif dalam kegiatan harian
Sp IV
➢ Membuat rencana masa depan yang realistis
bersama pasien
➢ Mengidentifikasikan cara mencapai rencana
masa depan yang realistis
➢ Memberi dorongan pasien melakukan kegiatan
dalam rangka meraih masa depan yang realistis
Keluarga
Sp I
➢ Mendiskusikan masalah yang dirasakan
keluarga dalam merawat pasien
➢ Menjelaskan pengertian, tanda gejala resiko
bunuh diri yang dialami pasien dan jenis

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 42
perilaku bunuh diri yang dialami pasien beserta
proses terjadinya
➢ Menjelaskan cara merawat pasien resiko bunuh
diri
Sp II
➢ Melatih keluarga melakukan cara merawat
langsung kepada pasien resiko bunuh diri
Sp III
➢ Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas
dirumah termasuk minum obat
VI. KEPERAWATAN KELUARGA
1. Tipe keluarga
a) Traditional nuclear
keluarga inti yang terdiri dari suami, istri dan anak
b) Extended family
Keluarga inti di tambah kakek, nenek, keponakan
c) Reconstituted nuclear
Pembentukan keluarga baru dari hasil perkawinan
suami / istri dan anak tiri tinggal bersamanya
d) Dual carrier
Suami / istri yang bekerja tanpa ada anak
e) Commuter merid

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 43
Suami istri bekerja tinggal terpisah dan keduanya
mencari waktu untuk saling bertemu
f) Communal
Pasangan monogamy dan anak – anak tinggal
bersama
g) Single parent
Duda atau janda ada anak
h) Single adult
Wanita atau pria dewasa yang tiggal sendiri tanpa ada
keinginan untuk menikah
i) Dyadic nuclear
Suami istri bekerja, keduanya sudah berumur tetapi
tidak memiliki anak
j) Middle age / aging couple
Suami yang bekerja sebagai mencari uang, istri
dirumah sedangkan anak – anaknya meninggalkan
rumah entah itu kuliah, bekerja, atau menikah
2. Taap perkembangan keluarga
a) Tahap keluarga baru Tugas perkembangannya:
Membina hubungan intim yang memuaskan
Membina hubungan dg keluarga
lain,teman,kelompok social
Mendiskusikan rencana memiliki anak ( KB)

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 44
b) Keluarga dengan anak pertama
Persiapan menjadi orang tua
Adaptasi dengan perubahan anggota keluarga,
peran, interaksi, hubungan sexual dan
kegiatan.
Mempertahankan hubungan yang memuaskan
dengan pasangan.
c) Keluarga dengan anak prasekolah
Memenuhi kebutuhan anggota keluarga seperti
kebutuhan tempat tinggal, privasi dan rasa
aman.
Membantu anak untuk bersosialisasi
Mempertahankan hubungan yang sehat baik
didalam keluarga maupun dengan masyarakat.
Pembagian waktu untuk individu, pasangan
dan anak.
Pembagian tanggung jawab anggota keluarga.
Kegiatan dan waktu untuk stimulasi tumbuh
kembang.
d) Keluarga dengan anak usia sekolah
Membantu sosialisasi anak dengan tetangga,
sekolah dan lingkungan.
Mempertahankan keintiman pasangan.

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 45
Memenuhi kebutuhan dan biaya kehidupan
yang semakin meningkat, termasuk kebutuhan
untuk meningkatkan kesehatan anggota
keluarga.
e) Keluarga dengan anak remaja
Memberikan kebebasan yang seimbnag
dengan tanggung jawab.
empertahankan hubungan yang intim dengan
keluarga
Mempertahankan komunikasi yang terbuka
antara anak dan orang tua. Hindari perdebatan,
kecurigaan dan permusuhan.
Perubahan sistem peran dan peraturan untuk
tumbuh kembang keluarga. Merupakan tahap
paling sulit karena orang tua melepas
otoritasnya dan membimbing anak untuk
bertanggung jawab. Seringkali muncul konflik
orang tua dan remaja.
f) Keluarga dengan anak dewasa
Memperluas keluarga inti menjadi keluarga
besar.
Mempertahankan keintiman pasangan.
Membantu orang tua memasuki masa tua.

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 46
Membantu anak untuk mandiri di masyarakat.
Penataan kembali peran dan kegiatan rumah
tangga.
g) Keluarga usia pertengahan
Mempertahankan kesehatan.
Mempertahankan hubungan yang memuaskan
dengan teman sebaya dan anak-anak
Meningkatkan keakraban pasangan.
h) Keluarga usia lanjut
Mempertahankan suasana rumah yang
menyenangkan.
Adaptasi dengan perubahan kehilangan
pasangan, teman, kekuatan fisik dan
pendapatan.
Mempertahankan keakraban suami/istri dan
saling merawat.
Mempertahankan hubungan dengan anak dan
sosial masyarakat.
Melakukan life review.
Mempertahankan penataan yang memuaskan
merupakan tugas utama keluarga pada tahap
ini

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 47
3. Lima dasar fungsi keluarga
a) Fungsi afektif
Saling asuh
Saling menghargai
Pertalian dan identifikasi
b) Fungsi ekonomi
Mencari sumber – sumber penghasilan
Menabung
c) Fungsi sosialisasi
Hubungan social
Membentuk norma – norma
Meneruskan nilai budaya
d) Fungsi reproduksi
Kb
Menyusun keluarga baru
e) Health edication
Kesehatan
Pengetahuan hidup sehat
VII. KMB
a. HT
a) Tanda gejala
Peningkatan tekanan darah > 140/90 mmHg
Sakit kepala

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 48
Epistaksis
Pusing / migraine
Rasa berat ditengkuk
Sukar tidur
Mata berkunang kunang
Lemah dan lelah
Muka pucat
b) Klasifikasi HT
Tabel 2.1. Klasifikasi Tekanan Darah
KATEGORI SISTOLIK DIASTOLIK

Normal < 130 < 85


Tinggi Normal
Hipertensi 130 – 139 85 – 89
Stadium 1 (ringan) 140 – 159 90 – 99
Stadium 2 (Sedang) 160 – 179 100 – 109
Stadium 3 (berat) 180 – 209 110 – 119
(sangat
Stadium 4 berat) > 210 > 120

c) Pemeriksaan penunjang
Hb/Ht : untuk mengkaji hubungan dari sel-sel
terhadap volume cairan(viskositas) dan dapat
Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 49
mengindikasikan factor resiko seperti :
hipokoagulabilitas, anemia.
BUN / kreatinin : memberikan informasi
tentang perfusi / fungsi ginjal.
Glucosa : Hiperglikemi (DM adalah pencetus
hipertensi) dapatdiakibatkan oleh pengeluaran
kadar ketokolamin.
Urinalisa : darah, protein, glukosa,
mengisaratkan disfungsi ginjal danada DM.
CT Scan : Mengkaji adanya tumor cerebral,
encelopati
EKG : Dapat menunjukan pola regangan,
dimana luas, peninggian gelombang P adalah
salah satu tanda dini penyakit jantung
hipertensi.
IUP : mengidentifikasikan penyebab
hipertensi seperti : Batu ginjal,perbaikan
ginjal.
Photo dada : Menunjukan destruksi kalsifikasi
pada area katup,pembesaran jantung.
d) Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Non Farmakologis

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 50
Diet Pembatasan atau pengurangan konsumsi
garam.
Penurunan BB dapat menurunkan tekanan
darah dibarengi dengan penurunan aktivitas
rennin dalam plasma dan kadar adosteron
dalam plasma.
Aktivitas
Klien disarankan untuk berpartisipasi pada
kegiatan dan disesuaikan denganbatasan medis
dan sesuai dengan kemampuan seperti
berjalan, jogging,bersepeda atau berenang.
e) Diagnose keperawatan
Resiko tinggi terhadap penurunan curah
jantung berhubungan dengan peningkatan
afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard,
hipertropi ventricular.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
kelemahan umum, ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan O2.
Gangguan rasa nyaman : nyeri ( sakit kepala )
berhubungan dengan peningkatan tekanan
vaskuler serebral.

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 51
Potensial perubahan perfusi jaringan: serebral,
ginjal, jantung erhubungan dengan gangguan
sirkulasi.
b. DM
a) Tanda gejala
Poliuria (peningkatan volume urine)
Polidipsia (peningkatan rasa haus)
Polifagia (peningkatan rasa lapar).
Rasa lelah dan kelemahan otot akibat
gangguan aliran darah pada pasien diabetes
lama, katabolisme protein diotot dan
ketidakmampuan sebagian besar sel untuk
menggunakan glukosa sebagai energi.
b) Klasifikasi
Wagner ( 1983 ) membagi gangren kaki diabetik
menjadi enam tingkatan , yaitu :
Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih
utuh dengan kemungkinan disertai kelainan
bentuk kaki seperti “ claw,callus “.
Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada
kulit.
Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon
dan tulang.

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 52
Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa
osteomielitis.
Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian
distal kaki dengan atau tanpa selulitis.
Derajat V : Gangren seluruh kaki atau
sebagian tungkai.
c) Penatalaksanaan
Diet
Diet dan pengobatan adalah pelaksanaan
dalam pengontrolan gula darah pada
penyakit Diabetes Mellitus.
Intake kalori
Menentukan kebutuhan kalori dasar dengan
mempetimbangkan usia, jenis kelamin, BB,
dan tingkat aktivitas.
Distribusi kalori
Dalam pengaturan jumlah kalori harian,
perencanaan pemberian makanan harus
difokuskan.
d) Diagnose keperawatan
Tahap berikutnya dalam menentukan proses
keperawatan adalah menentukan hasil. Dalam

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 53
menentukan hasil harus terdiri dari SMART yaitu
Spesifik, Measurable, Achivable, Reliable, Time.
1. Kekurangan volume cairan b/d diuresis osmotik
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b/d ketidkseimbangan insulin, penurunan intake
oral : mual, nyeri abdomen
3. Resiko tinggi infeksi (sepsis) b/d kadar glukosa
tinggi penurunan fungsi leukosit
4. Resiko tinggi terhadap perubahan sensori
perseptual b/d perubahan kimia endogen :
ketidakseimbangan glukosa insulin dan elektrolit
c. ASMA
a) Tanda gejala
Terdengar suara napas wheezing atau mengi
Sesak napas
Batuk produktif sering terjadi pada malam hari
Penggunaan otot bantu napas
b) Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan sputum:
Pemeriksaan darah
Eusinofilia (kenaikan badan eusinofil)
Peningkatan kadar IgE pada asma alergi AGD \
hipoxi (serangan akut)

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 54
c) Diagnose keperawatan
Ketidakefektifan jalan nafas b.d peningkatan
produksi sekret.
Gangguan pertukaran gas b.d gangguan suplai
O2
Intoleransi beraktivitas dalam melakukan
perawatan diri b.d sesak dan kelemahan fisik.
Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d pemasukan yang tidak
adekuat: mual, muntah dan tidak nafsu makan.
Kecemasan b.d sesak nafas dan takut.
Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan
ekspansi paru selama serangan akut.
Resiko tinggi infeksi b.d tidak adekuatnya
pertahan utama (penurunan kerja silia dan
menetapnya sekret)
Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi.
d. DHF
a) Tanda gejala
Demam tinggi mendadak selama 2-7 hari (
tanpa sebab jelas )
Mual, muntah, tidak ada nafsu makan, diare,
konstipasi.

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 55
Perdarahan terutama perdarahan bawah kulit,
ptechie, echymosis, hematoma.
Epistaksis, hematemisis, melena, hematuri.
Nyeri otot, tulang sendi, abdoment, dan ulu
hati.
Sakit kepala.
Pembengkakan sekitar mata.
Pembesaran hati, limpa, dan kelenjar getah
bening.
Tanda-tanda renjatan (sianosis, kulit lembab
dan dingin, tekanan darah menurun, gelisah,
capillary refill lebih dari dua detik, nadi cepat
dan lemah).
b) Faktor penyebab
Virus dengue
Vektor : nyamuk aedes aegypti
Host : pembawa.
c) Penatalaksanaan
Tirah baring
Pemberian makanan lunak
Pemberian cairan melalui infus
Pemberian obat-obatan : antibiotic, antipiretik,
Anti konvulsi jika terjadi kejang

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 56
Monitor tanda-tanda vital ( T,S,N,RR).
Monitor adanya tanda-tanda renjatan
Monitor tanda-tanda perdarahan lebih lanjut
Periksa HB,HT, dan Trombosit setiap hari.
d) Pemeriksaan
Trombositopeni : < 100.000/mm3
HB meningkat lebih 20 %
HT meningkat lebih 20 %
Leukosit menurun pada hari ke 2 dan ke 3
Protein darah rendah
Ureum PH bisa meningkat
NA dan CL rendah
Serology : HI (hemaglutination inhibition
test).
Rontgen thorax : Efusi pleura.
Uji test tourniket (+)

e) Klasifikasi
Derajat (WHO 1997):
Derajat I : Demam dengan uji torniquet
positif.

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 57
Derajat II : Derajat I disertai dengan
perdarahan spontan dikulit atau perdarahan
lain.
Derajat III : Ditemukan kegagalan sirkulasi,
yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi
menurun/ hipotensi disertai dengan kulit
dingin lembab dan pasien menjadi gelisah.
Derajat IV : Syock berat dengan nadi yang
tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat
diukur.
f) Diagonasa keperawatan
peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan
peruses ppenyakit
kurangnya volume cairan tubuh berhubungan
dengan berpindahnya cairan intravaskuler ke
ekstravaskuler
resiko terjadinya perdarahan berhubungan
dengan trombositopenia.
Gangguan pemenuhan nurtisi kurang dari
kebutuhan berhubungan dengan mual muntah,
anoreksia
Cemas berhubungan dengan danfak
hospitalisasi

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 58
Kurangnya pengetahuan tentang proses
penyakit, perawatan dan pencegahan
berhubungan dengan kurangnya informasi.
e. CHF
a) Tanda gejala
Peningkatan volume intravaskular.
Kongesti jaringan akibat tekanan arteri dan
vena yang meningkat akibat turunnya curah
jantung.
Edema pulmonal akibat peningkatan tekanan
vena pulmonalis yang menyebabkan cairan
mengalir dari kapiler paru ke alveoli;
dimanifestasikan dengan batuk dan nafas
pendek.
Pusing, kekacauan mental (confusion),
keletihan, intoleransi jantung terhadap latihan
dan suhu panas, ekstremitas dingin, dan
oliguria akibat perfusi darah dari jantung ke
jaringan dan organ yang rendah.
Sekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan,
serta peningkatan volume intravaskuler akibat
tekanan perfusi ginjal yang menurun
(pelepasan renin ginjal).

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 59
b) Klasifikasi
kelas 1 Bila pasien dapat melakukan aktifitas
berat tampa keluhan
kelas 2 Bila pasien tidak dapat melakukan
aktifitas lebih berat dari aktivitas sehari-hari
tanpa keluhan.
kelas 3 Bila pasien tidak dapat melakukan
aktifitas sehari-hari tanpa keluhan.
kelas 4 Bila pasien sama sekali tidak dapat
melakukan aktifitas apapun dan harus tirah
baring.
c) Pemeriksaan penunjang
EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler,
penyimpangan aksis, iskemia dan kerusakan
pola mungkin terlihat. Disritmia mis :
takhikardi, fibrilasi atrial. Kenaikan segmen
ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah
infark miokard menunjukkan adanya
aneurisme ventricular.
Sonogram : Dapat menunjukkan dimensi
pembesaran bilik, perubahan dalam
fungsi/struktur katup atau area penurunan
kontraktilitas ventricular.

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 60
Scan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi
dan memperkirakan pergerakan dinding.
Kateterisasi jantung : Tekanan abnormal
merupakan indikasi dan membantu
membedakan gagal jantung sisi kanan verus
sisi kiri, dan stenosis katup atau insufisiensi,
Juga mengkaji potensi arteri koroner. Zat
kontras disuntikkan kedalam ventrikel
menunjukkan ukuran abnormal dan ejeksi
fraksi/perubahan kontraktilitas.
d) Penatalaksanaan
Terapi Non Farmakologis
Istirahat untuk mengurangi beban kerja
jantung
Oksigenasi
Dukungan diit : pembatasan natrium untuk
mencegah, mengontrol atau menghilangkan
oedema.
Terapi Farmakologis :
Glikosida jantung. Digitalis, meningkatkan
kekuatan kontraksi otot jantung dan
memperlambat frekuensi jantung. Efek yang
dihasillkan : peningkatan curah jantung,

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 61
penurunan tekanan vena dan volume darah
dan peningkatan diurisi dan mengurangi
oedema.
Terapi diuretic, diberikan untuk memacu
ekskresi natrium dan air melalui ginjal.
Penggunaan harus hati-hati karena efek
samping hiponatremia dan hipokalemia
Terapi vasodilator, obat-obat fasoaktif
digunakan untuk mengurangi impadasi
tekanan terhadap penyemburan darah oleh
ventrikel. Obat ini memperbaiki pengosongan
ventrikel dan peningkatan kapasitas vena
sehingga tekanan pengisian ventrikel kiri
dapat diturunkan.
e) Diagnose keperawatan
Penurunan curah jantung berhubungan dengan
; Perubahan kontraktilitas miokardial/
perubahan inotropik, Perubahan frekuensi,
irama dan konduksi listrik, Perubahan
struktural,
Intoleran aktivitas berhubungan dengan :
Ketidak seimbangan antar suplai oksigen.
Kelemahan umum, Tirah baring lama

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 62
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan
: menurunnya laju filtrasi glomerulus
(menurunnya curah jantung)
Resiko tinggi gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan : perubahan membran
kapiler-alveolus.
VIII. ANALISA GAS DARAH
Nilai normal

Ph 7,35 – 7,45

Pco2 35 – 45 mmhg

Hco3 22 – 26 meq/ L
16 – 22
Cao2 m/o2/dl
1. Asidosis respiratory Definisi
Ph < 7,35, Pco2 > 45mmhg
Tanda gejala
Over dosis obat
Trauma dada dan kepala
2. Asidosis respiratory terkompensasi
Ph < 7,35, PCO2 & HCO3 meningkat
3. Asidosis metabolic
Hco3 < 22 meq/L, Ph < 7,35 Tanda gejala

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 63
Pernafasan menjadi lebih dalam atau sedikit lebih
cepat ( KUsmuul)
Koma
4. Asidosis metabolic terkompensasi
Hco3 menurun, Pco2 menurun, Ph < 7,35
5. Alkalosis respiratory
Ph > 7,45, Pco2 < 35 mmhg, Tanda gejala: Hiperefleksi,
Keringat dingin, Cemas
6. Alkalosis respiratory terkompensasi
Pco2 & Hco3 turun
7. Alkalosis metabolic
Ph > 7,45, HCO3 > 26 meq /L
8. Alkalosis metabolic terkompensasi
HCO3, PCO2,PH meningkat

IX. Pengkajian kognitif pada lansia


1. Indeks Katz
a. Kemandirian dalam hal makan, berpakaian,
kontinensia, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi
b. Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi
tsb
c. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan
salah satu fungsi tambahan

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 64
d. Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
e. Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
f. Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi
tambahan
g. Ketergantungan pada ke enam fungsi tsb
2. Kekuatan
0 = tidak ditemukan adanya kontraksi pada otot
1 = ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh
2 = mampu menahan tegak tetapi dengan sentuhan akan
jatuh
3 = mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong
tetapi tidak mampu melawan dorongan yang
diberikan oleh pemeriksa
4 = Kekuatan otot kurang dibandingkan sisi lsin
5 = Kekuatan otot normal
c. Barthel index
Makan
1 (Feeding) 0= Tidak mampu
Butuh bantuan memotong,
1 = mengoles mentega

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 65
dll.
2 = Mandiri
Mandi
2 (Bathing) 0= Tergantung orang lain
1 = Mandiri
Perawatan
diri
3 (Grooming) 0= Membutuhkan bantuan orang lain
Mandiri dalam perawatan muka,
1 = rambut, gigi,
dan bercukur
Berpakaian
4 (Dressing) 0 = Tergantung orang lain
Sebagian dibantu (misal
1 = mengancing baju)
2 = Mandiri
Buang air Inkontinensia atau pakai kateter
5 kecil (Bowel) 0 = dan tidak
terkontrol
Kadang Inkontinensia (maks,
1 = 1x24 jam)
Kontinensia (teratur untuk lebih
2 = dari 7 hari)

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 66
Buang air
besar Inkontinensia (tidak teratur atau
6 (Bladder) 0 = perlu enema)
Kadang Inkontensia (sekali
1 = seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
Penggunaan
7 toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain
Membutuhkan bantuan, tapi dapat
1 = melakukan
beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8 Transfer 0= Tidak mampu
Butuh bantuan untuk bisa duduk
1 = (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = mandiri
9 Mobilitas 0= Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
Berjalan dengan bantuan satu
2 = orang
Mandiri (meskipun menggunakan
3 = alat bantu

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 67
seperti, tongkat)
Naik turun
10 tangga 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri
Interpretasi hasil :

20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total

X. Ketrampilan Klinik tindakan keperawatan


1. Pemasangan infuse
a) Ukuran IV
➢ No. 18: untuk transfuse
➢ No. 16: untuk bedah mayor
➢ No. 20: untuk dewasa
➢ No. 22: untuk anak – anak & lansia
➢ 24 & no.26 : untuk pediatric & neonatus
b) Indikasi
➢ Pasien yang mendapat tranfusi darah

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 68
➢ Pasien yang mendapatkan terapi obat dalam dosis
yang besar
c) Kontraindikasi
➢ Bengkak, nyeri, demam, pada lokasi pemasangan
➢ Pasien gagal ginjal lengan bawah
PROSEDUR
PERSIAPAN ALAT
1. Standar Infus.
2. Set infus.
3. Cairan sesuai program medic
4. Jarum infus dengan ukuran yang sesuai.
5. Pengalas.
6. Torniket.
7. Kapas alkohol.
8. Plester.
9. Gunting.
10. Kasa steril
11. Betadine
12. Sarung tangan
FASE KERJA
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
2. Cuci tangan
3. Melakukan desinfeksi tutup botol cairan infuse

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 69
4. Klem selang infuse
5. Hubungkan cairan dan infus set dengan menusukkan
ke bagian karet atau akses selang ke botol infus.
6. Mengantungkan botol infuse pada standart infuse
7. Isi cairan ke dalam set infus dengan menekan ruang
tetesan hingga terisi sebagian dan buka klem selang
hingga cairan memenuhi selang dan udara selang
keluar.
8. Letakkan pengalas di bawah tempat (vena) yang akan
dilakukan penginfusan.
9. Lakukan pembendungan dengan torniket (karet
pembendung) 10 – 12 cmdiatas tempat penusukan dan
anurkan pasien untuk menggemgam dengan gerakan
sirkular (bila sadar).
10. Gunakan sarung tangan steril.
11. Desinfeksi daerah yang akan ditusuk dengan kapas
alkohol.
12. Lakukan penusukan pada vena dengan meletakkan ibu
jari dibagian bawah vena dan posisi jarum (abocath)
mengarah ke atas.
13. Perhatikan keluarnya darah melalui jarum
(abocath/surflo) maka tarik keluar bagian dalam
(jarum) sambil meneruskan tusukan ke dalam vena.

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 70
14. Setelah jarum infus bagian dalam
dilepaskan/dikeluarkan, tahan bagian atas vena
dengan menekan menggunakan jari tangan agar darah
tidak keluar. Kemudian bagian infus
dihubungkan/disambungkan dengan selang infus.
15. Buka pengatur tetesan dan atur kecepatan sesuai
dengan dosis yang diberikan.
16. Lakukan fiksasi dengan kasa steril.
17. Tuliskan tanggal dan waktu pemasangan infus serta
catat ukuran jarum.
18. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan.
19. Catat jenis cairan, letak infus, kecepatan aliran,
ukuran dan tipe jarum infus.
2. Pemasangan Oksigenasi
PROSEDUR
FASE PERSIAPAN
Persiapan perawat
1. Mengkaji data-data mengenai kekurangan oksigen
(sesak nafas, nafas cuping hitung, penggunaan otot
pernafasan tambahan, takikardi, gelisah, bimbang dan
sianosis)
2. Perawat mencuci tangan
3. Memakai sarung tangan

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 71
1) Tabung oksigen ( oksigen dinding ) berisi oksigen
lengkap dengan flowmeter dan humidifier yang
berisi aquades sampai batas pengisian
2) Nasal kanul (pemilihan alat sesuai kebutuhan)
3) Plester (jika di butuhkan)
4) Gunting plester (jika di butuhkan)
5) Cotton budd
a) Menyapa pasien (ucapkan salam)
b) Jelaskan maksud dan tujuan tentang tindakan
yang akan dilakukan
c) Pasien diatur dalam posisi aman dan nyaman
(semi fowler)

FASE KERJA
1. Siapkan nasal kanul 1 set tabung oksigen ( oksigen
central )
2. Hubungkan nasal kanul dengan flowmeter pada
tabung oksigen atau oksigen dinding
3. Bila hidung pasien kotor, bersihkan lubang hidung
pasien dengan cotton budd atau tissu
4. Cek fungsi flowmeter dengan memutar pengatur
konsetrasi oksigen dan mengamati adanya gelembung
udara dalam humidifier

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 72
5. Cek aliran oksigen dengan cara mengalirkan oksigen
melalui nasal kanul kepunggung tangan perawat
6. Pasang nasal kanul kelubang hidung pasien dengan
tepat
7. Tanyakan pada pasien, apakah aliran oksigennya
terasa atau tidak
8. Atur pengikat nasal kanul dengan benar, jangan terlalu
kencang dan jangan terlalu kendor
9. Pastikkan nasal kanul terpasang dengan aman
10. Atur aliran oksigen sesuai dengan program
11. Alat-alat dikembalikan di tempat semula
12. Perawat mencuci tangan setelah melakukan tindakan
13. Mengakhiri tindakan dengan mengucapkan salam
FASE TERMINASI
1. Respon pasien 15 menit setelah dilakukan tindakan
2. Dokumentasikan:
a. Waktu pelaksanaan
b. Respon pasien
Standar Operasional Prosedur (SOP)
Tindakan Keperawatan : Pemasangan Kateter Urine
Pengertian
Kateter adalah selang yang digunakan untuk memasukkan
atau mengeluarkan cairan. Kateterisasi urinarius adalah

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 73
memasukkan kateter melalui uretra ke dalam kandung kemih
dengan tujuan mengeluarkan urin. Kateterisasi urine sedapat
mungkin tidak dilakukan kecuali bila sangat diperlukan,
karena dapat menyebablkan infeksi nosokomial
Tujuan
1. Untuk mengambil sample urine guna pemeriksaan kultur
mikrobiologi dengan menghindari kontaminasi.
2. Pengukuran residual urine dengan cara, melakukan
regular kateterisasi pada klien segera setelah mengakhiri
miksinya dan kemudian diukur jumlah urine yang keluar.
Hal-hal yang harus diperhatikan
1. Observasi letak meatus uretra
2. Kaji adanya riwayat penyakit genetalia.
Pelaksanaan
Tahap Pra Interaksi
1) Mengucapkan salam terapeutik
2) Memperkenalkan diri
3) Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur
dan tujuan tindakan yang akan dilaksanakan.
4) Penjelasan yang disampaikan dimengerti
klien/keluarganya
5) Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas,
sistematis serta tidak mengancam.

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 74
6) Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk
klarifikasi
7) Privacy klien selama komunikasi dihargai.
8) Memperlihatkan kesabaran , penuh empati, sopan, dan
perhatian serta respek selama berkomunikasi dan
melakukan tindaka.
9) Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang
akan dilakukan)
Tahap Orientasi
1. Memperkenalkan diri
➢ Mengucapkan salam terapeutik dan memeprkenalkan
diri
➢ Validasi data : nama klien dan data lain terikat
2. Meminta persetujuan tindakan
➢ Menyampaikan/menjelaskan tujuan tindakan
➢ Menyampaikan/menjelaskan langkah-langkah
prosedur
3. Membuat kontrak dan kesepakatan untuk pelaksanaan
tindakan
Tahap Interaksi
Memberikan sampiran dan menjaga privacy

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 75
Mengatur posisi pasien (wanita:posisi dorsal
recumbent, pria:posisi supine dan melepaskan
pakaian bawah
Memasang perlak, penglas di bawah bokong pasien
Menutup area pinggang dengan selimut pasien serta
menutup bagian ekstremitas bawah dengan selimut
mandi sehingga hanya area perineal yang terpajan
Meletakkan nierbekken di antara paha pasien
Menyiapkan cairan antiseptic ke dalam kom
Gunakan sarung tangan bersih
Membersihkan genetalia dengan cairan antiseptic
Buka sarung tangan dan simpan nierbekken atau
buang ke kantong plastic yang telah disediakan
Buka bungkusan luar set kateter dan urin bag dan
kemudian simpan di alas steril. Jika pemasangan
kateter dilakukan sendiri, maka siapkan KY jelly di
dalam bak sterik. Jangan menyentuh area steril
Gunakan sarung tangan steril
Buka sebagian bungkusan dalam kateter, pegang
kateter dan berikan jelly pada ujung kateter (dengan
meminta bantuan atau dilakukan sendiri) dengan tetap
mempertahankan teknik steril

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 76
Pada laki-laki, Posisikan penis tegak lurus 900
dengan tubuh pasien
Pada wanita, Buka labio minora menggunakan ibu
jari dan telunjuk atau telunjuk dengan jari tengah
tangan tidak dominan
Dengan menggunakan pinset atau tangan dominan,
masukkan kateter perlahan-lahan hingga ujung
kateter.
Anjurkan pasien untuk menarik nafas saat kateter
dimasukkan. Kaji kelancaran pemasukan kateter jika
ada hambatan berhenti sejenak kemudian dicoba lagi.
Jika masih ada tahanan kateterisasi dihentikan.
Pastikan nierbekken yang telah disiapkan berasa di
ujung kateter agar urine tidak tumpah. Setelah urin
mengalir, ambil specimen urin bila diperlukan. Lalu
segera sambungkan kateter dengan urine bag
Kembangkan balon kateter dengan aquadest/NaCl
steril sesuai volume yang tertera pada label spesifikasi
kateter yang dipakai
Tarik kateter keluar secara perlahan untuk
memastikan balon kateter sudah terfiksasi dengan
baik dalam vesika urinaria.
Bersihkan jelly yang tersisa pada kateter dengan kasa

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 77
Fiksasi kateter: Pada pasien laki-laki difiksasi dengan
plester pada abdomen, Pada pasien wanita kateter
difiksasi dengan plester pada pangkal paha
Menempatkan urine bag di tempat tidur pada posisi
yang lebih rendah dari kandung kemih
Lepaskan duk dan pengalas serta bereskan alat
Lepaskan sarung tangan
Rapihkan kembali pasien
XI. LUKA BAKAR
A. PENYEBAB LUKA BAKAR
Luka bakar karena api Luka bakar karena air panas Luka
bakar karena bahan kimia
B. DERAJAD KEDALAMAN LUKA BAKAR
a) Derajad I
Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
Kulit kering, hiperemi berupa eritema
Tidak dijumpai bulae
Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik
teriritasi
Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-
10 hari
b) Derajad II

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 78
Kerusakan meliputi epidermis dan
sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi
disertai proses eksudasi.
Dijumpai bulae.
Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi.
Dasar luka berwarna merah atau pucat,
sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal
Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2
(dua), yaitu :
Derajat II dangkal (superficial)
Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.
Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar
keringat, kelenjar sebasea masih utuh. Penyembuhan
terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.
Derajat II dalam (deep)
Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.
Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar
keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh.
Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel
yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi lebih dari
sebulan.

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 79
c) Derajad III
Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan
lapisan yang lebih dalam. Organ-organ kulit seperti
folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
mengalami kerusakan. Tidak dijumpai bulae. Kulit
yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena
kering letaknya lebih rendah dibanding kulit sekitar.
Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis
yang dikenal sebagai eskar. Tidak dijumpai rasa nyeri
dan hilang sensasi, oleh karena ujung- ujung saraf
sensorik mengalami kerusakan/kematian.
Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses
epitelisasi spontan dari dasar luka.
C. LUAS LUKA BAKAR
Kepala leher 9%

Thorax depan & belakang 18 %

Abdomen depan & belakang 18%

Paha kanan kiri 18%

Kaki kanan kiri 18%

Seluruh punggung 18%

Genetalia 1%

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 80
D. BERAT RINGANNYA LUKA BAKAR
Luka bakar ringan/ minor
1) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
2) Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
3) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak
mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
Luka bakar sedang (moderate burn)
1) Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan
luka bakar derajat III kurang dari 10 %
2) Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10
tahun atau dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat
III kurang dari 10 %
3) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun
dewasa yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan
perineum.

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 81
Luka bakar berat (major burn)
1) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10
tahun atau di atas usia 50 tahun
2) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain
disebutkan pada butir pertama
3) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan
perineum
4) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) atau
trauma inhalasi
RUMUS BAXTER
LB% x BB x 4 ml
Hasil dari Rumus baxter dibagi dua untuk 8 jam pertama
selanjutnya 16 jam

Ringkasan Sukses Meraih Ukom Ners Oleh Stepanus Rombe, S.Kep, Ns., CwccaPage 82