PENYUSUNAN JADWAL

No. Dokumen :
No. Revisi :
UPTD DAFTAR Tanggal terbit :
PUSKESMAS Halaman : 1/1
TILIK
PAYO SELINCAH

NO. KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1. Apakah Penaggung Jawab UKm mempersiapkan
rencana kegiatan yang akan disampaikan dalam rapat
lintas program dan lintas sektor?
Apakah Penanggung jawab UKM Mengikuti rapat
program dan lintas sektor?
Apakah Penanggung jawab UKM menyampaikan
rencana kegiatan yang akan dilaksanakan?
Apakah Penanggung jawab UKM memberikan
kesempatan kepada peserta rapat untuk menyampaikan
masukan-masukan mengenai kegiatan?
Apakah Penanggung Jawab UKM dan penanggung
jawab program serta lintas sektor terkait mendiskusikan
masukan yang disampaikan?
Apakah Penanggung jawab UKM dan lintas program
serta lintas sektor terkait menyepakati jadwall dan
tempat pelaksanaan kegiatan?
Apakah Penanggung jawab UKM mencatat hasil
kesepakatan?
Apakah Penanggung jawab UKM membacakan hasil
kesepakatan jadwal dan tempat yang sudah ditentukan?
Apakah Penanggung jawab UKM mendokumentasikan
semua kegiatan?
2. Apakah Petugas

3. Apakah Petugas melakukan anamnesa (Auto/ Allo

Anamnese) dan pemeriksaan pada pasien serta
 melakukan tindakan/ pengobatan pada pasien ?

4. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan penunjang bila

diperlukan?

5. Apakah Petugas merujuk ke faskes lebih baik apabila

tidak mampu menangani pasien?
6. Apakah Petugas melakukan Visum Et Repertum sesuai
prosedur dengan permohonan pasien?
7. Apakah Petugas memberikan informasi kepada pasien
mengenai:
a. Penyakitpasien?
b. Tindakan medik yang akan dilakukan?
c. Kemungkinan penyulit tindakan tersebut?
d. Alternatifterapilainnya?
e. Prognosanya?

Jambi, 2017
Pelaksana/ auditor