Rev 02.08-2015 RM. 33.

g
No. RM : ____________________________________
RUMAH SAKIT UMUM
Nama : ____________________________________
‘AISYIYAH PURWOREJO
Jl. Mayjend Sutoyo 113 Telp. (0275) 321435 Tgl. Lahir : ____________________________________

PERSETUJUAN TINDAKAN HEMODIALISIS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama : ………………………………………………………………………………………..
Umur/Jenis Kelamin : ……………………………... tahun /  Laki-laki  Perempuan
Alamat : ………………………………………………………………………………………..
Selaku Pasien/Ayah/Ibu/Anak/Suami/Istri **) dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan
tindakan kedokteran berupa HEMODIALISIS terhadap pasien RSU ‘Aisyiyah Purworejo.
Nama : ………………………………………………………………………………………..
Umur/Jenis Kelamin : ……………………………... tahun /  Laki-laki  Perempuan
Alamat : ………………………………………………………………………………………..
Saya telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan kedokteran beserta manfaat, risiko dan
komplikasi yang mungkin belum diprediksi. Saya menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti
maka keberhasilan tindakan Hemodialisis sangat bergantung kepada ijin Tuhan Yang Maha Esa.

Purworejo, ……………………..…… Pukul ………. WIB

Saksi
Pihak Keluarga Pihak Rumah Sakit Yang Menyatakan

(……………………………..) (……………………………..) (……………………………..)

Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap

PENOLAKAN TINDAKAN HEMODIALISIS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama : ………………………………………………………………………………………..
Umur/Jenis Kelamin : ……………………………... tahun /  Laki-laki  Perempuan
Alamat : ………………………………………………………………………………………..
Selaku Pasien/Ayah/Ibu/Anak/Suami/Istri **) dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan
kedokteran berupa Hemodialisis dengan alasan ………………….……………………….………………………..
terhadap pasien RSU ‘Aisyiyah Purworejo.
Nama : ………………………………………………………………………………………..
Umur/Jenis Kelamin : ……………………………... tahun /  Laki-laki  Perempuan
Alamat : ………………………………………………………………………………………..
Saya telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan beserta manfaat, risiko, komplikasi dan
kemungkinan akibat bila tidak dilaksanakannya tindakan Hemodialisis tersebut. Saya bertanggung jawab
secara penuh segala akibat yang timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan Hemodialisis tersebut.

Purworejo, ……………………..…… Pukul ………. WIB

Saksi
Pihak Keluarga Pihak Rumah Sakit Yang Menyatakan

(……………………………..) (……………………………..) (……………………………..)

Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap

Rekam Medis Kesehatan