DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN PATI

KECAMATAN PUCAKWANGI
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGWOTAN 02
Alamat : Jl. Pucakwangi - Winong KM. 07 KP 59183

NSS
1 0 1 0 3 1 8 0 5 0 2 4
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
No : 422 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Karangwotan 02
Kecamatan Puacakwangi Kabupaten Pati Propinsi Jawa Tengah.

Nama : SARBIN, S.Pd

NIP : 19650727 199103 1 013
Unit Kerja : SD Negeri Karangwotan 02
Menerangkan bahwa :
Nama : AUDIA LINTANG MAHARANI
NISN/Nomor Induk : 0096313999 / 1381
Jenis kelamin : Perempuan
Murid Tingkat KLs : II ( Dua )
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali murid .
Nama : SARBANI
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Telah mengajuklan pindah salah satu Sekolah Dasar Negeri Cangkring 01
di Kecamatan Talang, Kabupaten Tegal Dengan alasan mengikuti orang tua.
Bersama ini kami sertakan buku laporan pendidikan ( raport ) Yang bersangkutan dan surat permohonan pindah
orang tua wali murid.
Karangwotan, 18 Juli 2017
Kepala Sekolah

SARBIN, S.Pd
NIP. 19650727 199103 1 013

Setelah anak tersebut di terima di sekolah ini, Isian di bawah ini harap di isi
dan lembar kedua di kirim kembali pada kami.
Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : ..........................................................................

STATES SEKOLAH : ..........................................................................
DESA KELURAHAN : ..........................................................................
KECAMATAN : ..........................................................................
KAB./KODYA DATI II : ..........................................................................
PROP. DATI I : ..........................................................................
DI TERIMA TANGGAL : ..........................................................................
DI TINGKAT KELAS : ..........................................................................
......................................................................
Kepala Sekolah

................................................
Nip. ……................................

NSS
 DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN PATI
KECAMATAN PUCAKWANGI
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGWOTAN 02
Alamat : Jl. Pucakwangi - Winong KM. 07 KP 59183

1 0 1 0 3 1 8 0 5 0 2 4
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
No : 422 /20 / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala Sekolah Dasar Krangwotan 02

Kecamatan Puacakwangi Kabupaten Pati Propinsi Jawa Tengah.
Nama : RAHAYU SEPTIA PUTRI
Nomor induk : 1283
Jenis kelamin : Perempuan
Murid Tingkat KLs : III ( Tiga )
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali murid .
Nama : TARWI
Pekerjaan : Wiraswasta
Telah mengajuklan pindah salah satu Sekolah Dasar Negeri .............................................................
di Kecamatan Winong, Kabupaten Pati. Dengan alasan mengikuti orang tua.
Bersama ini kami sertakan buku laporan pendidikan ( raport ) Yang bersangkutan dan surat permohonan pindah
orang tua wali murid.
Karangwotan, 15 Juli 2013
Kepala Sekolah

JOKO SUNGKONO, S.Pd

NIP. 19580604 197802 1 002

Setelah anak tersebut di terima di sekolah ini, Isian di bawah ini harap di isi
dan lembar kedua di kirim kembali pada kami.
Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : ..........................................................................

STATES SEKOLAH : ..........................................................................
DESA KELURAHAN : ..........................................................................
KECAMATAN : ..........................................................................
KAB./KODYA DATI II : ..........................................................................
PROP. DATI I : ..........................................................................
DI TERIMA TANGGAL : ..........................................................................
DI TINGKAT KELAS : ..........................................................................
......................................................................
Kepala Sekolah

................................................
Nip. …………………………