FORMAT PENGKAJIAN

I. INFORMASI UMUM

Tanggal masuk RS : Waktu:

Tanggal pengkajian : Waktu:

A. Identitas Pasien

Nama : RM :
Umur : Jenis kelamin :
Agama : Pendidikan :
terakhir

Pekerjaan :

Alamat :

Diagnosa :
Medis
Utama

B. Identitas Penanggungjawab

Nama : Umur :
Pendidikan :
terakhir

Pekerjaan :
Hubungan :
No Tlp :

Alamat :

C. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama :

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Stikes Marendeng Majene KMB 2018

 Allergy
 Obat :
 Makanan :
 Lainnya :
Riwayat operasi

Riwayat penyakit masa lalu :

Terapi obat saat ini :

Stikes Marendeng Majene KMB 2018

II. Kebutuhan
A. Fisiologis
Oksigenasi
a. Fisik
Batuk :( ) Tidak ( )Ya Produktif ( ) Non Produktif
Warna Bersih ( ) Putih
Hijau Kuning
Merah
Sesak :( ) tidak ( ) Ya Fatique Tidak Ya
Inspeksi :
Nafas : Irama:( ) Normal Bradypnea Takypnea
Cheyne-stokes ( )Kussmaul
Simetris : Tidak ( )Ya
Retraksi dada : Tidak ( ) Ya
Palpasi :
Taktil Fermitus : Kanan (+) (-) Kiri (+) (-)
Perkusi :
 Resonance Letak :
 Hiperresonance Letak :
 Dullnes Letak :
 Tympany Letak :
Auskultasi :
 Bronchial ___________________  Krakles
 ronchovesikuler ___________________ Whezze
( ) Vesicukuler Sebagian besar area ( ) Ronchi
paru.
Friction Rub
Lainnya:

Stikes Marendeng Majene KMB 2018

b.
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
KIMIA DARAH
Analisa Gas Darah
PH g/dL 7,35-7,45
pCO2 mmHg
SO2 %
PO2 mmHg 80,0-100,0
HCO3 22-26
CtO2 Vol%
CtCO2 mmol/l
BE -2 s/d +2

1. Sirkulasi
a. Fisik
TD : mmHg Nadi : x/menit Irama : ( )Reguler Irreguler
Konjungtiva : ( ) Normal ( ) Pucat Kekuatan : ( )Kuat Lemah
Absent
Membran : ( )Normal ( )Pucat Sianosis : Ya ( ) Tidak
mukosa/ bibir Kulit pucat : ( ) Ya ( )Tidak
Kapillary refill : Akral : ( ) Ya ( )Tidak
dingin
CVP : JVP :
Bunyi jantung : ( )S1 – S2 normal  Gallop
( )Paradoksial  Murmur

b. Lab :
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 RBC 10 /mm3
6 3,80 - 5,80
2 HGB g/dL 11,5 - 16,0
3 HCT % 37,0 - 47,0
4 MCV µm³ 80
5 PLT 103 /mm3 150 - 500
6 PCT % 0,150 – 0,500
7 WBC 103 /mm3 4,0 – 10,0

Stikes Marendeng Majene KMB 2018

 2. Nutrisi
a. Fisik
TB : cm BB : Kg IMT : kg/cm2

Gangguan : ( ) Tidak nafsu makan ( ) Mual ( )Muntah

makan ( ) Sariawan ( ) Gangguan mengunyah ( ) Gangguan menelan
Diet :
sebelumnya Makan dan minum dibatasi

Kebiasaan:
 merokok : Tidak pernah
 alkohol : Tidak pernah
 kopi : Sangat jarang
 teh : Sangat jarang
Kebiasaan sebelum sakit pasien sering minum minuman yang
bersodan dan mengandung bahan pengawet.

Diet saat ini : Hasil Konsul Ahli gizi:

-

Energi : kkal
Protein : gr
( ) Cair Lemak : gr
( ) Lunak Karbohidrat : gr
( ) Padat
Abdomen :
Inspeksi : ( ) Normal ( ) Asites pada perut dan tungkai Stoma Luka
 Caput medusa  Spider nevi

Stikes Marendeng Majene KMB 2018

 Auskultasi : Bowel Sound
RUQ : ( ) normal ( ) meningkat  menurun  absent
LUQ : ( )normal ( ) meningkat  menurun  absent
RLQ : ( )normal ( ) meningkat  menurun  absent
LLQ : ( )normal ( ) meningkat  menurun  absent
Perkusi ( )Normal ( ) Abnormal
Palpasi ( )Lunak  Padat  Tegang
Kesimpulan  Pembesaran hati
( ) Pembesaran perut

b. Lab :
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
KIMIA DARAH
Fungsi Ginjal
Ureum 10-50 mg/dl
Kreatinin L (<1,3); P (<1,1) mg/dl
Fungsi hati mg/dl
Protein total 6,6 - 8,7 gr/dl
Albumin 3,5 -5,0 gr/dl
Kimia lain 22.0-30.0
Asam urat P(2,4-5,7): L(3,4- U/L
Elektrolit 7,0)
Natrium 136-145 mmol

Stikes Marendeng Majene KMB 2018

 Kalium 3.5- 145 mmol
Klorida 9,7-111 mmol

3. Eliminasi
a. Fisik
BAK : Keluhan : pasien terpasang kateter
( ) Anuria (< 50 ml/hr)  Dysuria (kesusahan kemih)
 Nocturia  Polyuria  Inkontenensia
Rasa Panas  Distensi bladder
Frekuensi Sebelum sakit : x/hari Saat sakit :
Jumlah Sebelum sakit : cc Saat sakit : cc/24jam
Warna ( ) Kuning kecoklatan  Merah
Penggunaan : mg / jam/ syringepump
obat dieuretik

BAB : Keluhan
( ) Diare
 Hemoroid
Frekuensi : Saat dilakukan pengkajian paien bab ……
Warna : ( )Kuning Merah  Hitam
Penggunaan :
obat pencahar

4. Aktivitas dan Istirahat

a. Fisik
ADL  Independent Bantuan sebagian ( )Dependent
Kemampuan Sendiri  Membutuhkan alat ( ) Membutuhkan bantuan orang
berjalan lain
( ) Membutuhkan alat dan orang lain.
Nampak seluruh aktivitas pasien dibantu oleh keluarga

Stikes Marendeng Majene KMB 2018

 Kemampuan Kepala ( ) Fleksi ( )Ektensi ( )Rotasi
rentang gerak Bahu  Elevasi  Depresi
Ekstermitas atas kanan
( )Flexi ( )Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
( ) Flexi ( )Ekstensi ( ) Abduksi ( ) Aduksi
( ) Supinasi ( ) Pronasi ( ) Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kanan
( )Flexi ( ) Ekstensi ( ) Abduksi ( ) Aduksi
( ) Supinasi ( ) Pronasi ( ) Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kiri
( ) Flexi ( )Ekstensi ( )Abduksi ( ) Aduksi
( ) Supinasi ( )Pronasi ( ) Sirkumduksi
1. Pasien dibantu untuk menggerakkan kaki dan kedua pahanya
2. Nampak seluruh aktivitas pasien dibantu oleh keluarga
Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri
( ) Tangan
( )Kaki

Keluhan Tidur ( ) Tidak ( )Ya  Insomnia Lainnya: -

dan Istirahat Kualitas tidur : ( )Cukup ( )Kurang
Kebiasaan tidur Pasien mengatakan tidak tidurnya kurang dan sering terbangun
Kegiatan ( ) Lampu redup ( ) Lampu terang  Membaca
pengantar tidur ( ) Minum minuman hangat  lainnya :

5. Proteksi dan Perlindungan

a. Fisik
o
Suhu C
Luka ( )Tidak ( ) Ya
Gambar :

Stikes Marendeng Majene KMB 2018

 Nampak udem pada perut dan kedua ekstremitas bawah

Risiko jatuh ( ) Ya ( ) Tidak

6. Sensori
a. Fisik
Nyeri : ( ) Tidak ( )Ya

Penglihatan :Ketajaman :
Reflek cahaya :
Penciuman :  Sumbatan Kanan/Kiri  Perdarahan Kanan/ Kiri
 Kanan + / + Kiri
Pengecapan : ( )Manis ( ) Asin ( )Asam
Pendengaran : Kanan + Kiri +

7. Cairan dan elektrolit

a. Fisik
Intake cairan sebelumnya

Stikes Marendeng Majene KMB 2018

 intake Output
Minum : cc Urine : ml/24 jam
Intravena : Drain :
Obat injeksi : IWL : ml/24 jam






Diare : cc
Muntah :
Perdarahan :
Total : cc/24jam Total : ml/24 jam
Balance : cc

Tanda Rasa haus Kulit kering Mukosa bibir kering

Dehidrasi Turgor kulit < 3 dtk
Distensi ( )Tidak  Ya
vena
jugularis
Edema ( ) Tidak  Ya  Sacral  Anasarca

8. Fungsi neurologi
a. Fisik
Status Mental
Memory : ( )Panjang Pendek
Perhatian : ( )Dapat mengulang Tidak dapat mengulang
Bahasa : ( )Baik ( )Tidak
Kognisi : BaikTidak
Orientasi : Orang Tempat Waktu

Stikes Marendeng Majene KMB 2018

 Saraf sensori Nyeri tusuk Suhu Sentuhan
9.endokr Lainnya: ______________
in
a.Refleks
F Patella 0 1 2 3 4
i Bisep 0 1 2 3 4
s Trisep 0 1 2 3 4
i Babinski +/-
k
a. GCS : Composmentis (GCS 15)

b. L
a
b

Kalenjar tiroid Pembesaran:  Ya ( )Tidak

Tremor :  Ya ( )Tidak
Pankreas Trias DM : Ya ( )Tidak

Stikes Marendeng Majene KMB 2018