Kelas 3

DATA PENGAJUAN
EVALUASI BOP-BERKEADILAN
MAHASISWA ON GOING
UNIVERSITAS INDONESIA

NAMA : …………………………………………………………………………………….
NPM : …………………………………………………………………………………….
FAKULTAS : …………………………………………………………………………………….
PROGRAM STUDI : …………………………………………………………………………………….
Data Diri Mahasiswa

Dengan ini saya,

Nama : ....................................................................................
Fakultas/ Departemen : ....................................................................................
Tempat tinggal sekarang/ kost : ....................................................................................
Nomor Telepon : ……………………………………………………………
Nomor HP : ....................................................................................
Alamat e-mail aktif : ……………………………………………………………

Data Diri Penanggung Biaya Pendidikan

Nama Ayah/ Wali : ……………………………………………………………

Nama Ibu : ……………………………………………………………
Nomor Telepon Orang Tua/Wali : ……………………………………………………………
Anak ke : ................. dari ................bersaudara
Alamat Rumah Sekarang : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Data Sekolah

Asal Sekolah : ……………………………………………………………

SPP Sekolah : .................................... setiap bulan
SPP yang dibayarkan : ..................................... setiap bulan
Uang Pangkal Sekolah : ....................................................................................
Uang Pangkal yang dibayarkan : ...................................................................................
Beasiswa yang pernah diterima : ................................................... setiap bulan
berasal dari : ...................................................................................
Penanggung biaya selama Sekolah : ....................................................................................
Peringkat di sekolah : ……………………………………………………………
Prestasi yang pernah dicapai : ………………......………………………………………

Data Universitas

Besaran BOP semester ini : ...................................................................................

Beasiswa yang pernah diterima :
1. ................................................................. Besaran beasiswa ............................................
2. ................................................................. Besaran beasiswa ............................................
3. ................................................................. Besaran beasiswa ............................................
4. ................................................................. Besaran beasiswa ............................................
Beasiswa yang saat ini diterima :
1. ................................................................. Besaran beasiswa ............................................
2. ................................................................. Besaran beasiswa ............................................
3. ................................................................. Besaran beasiswa ............................................
Dengan ini kami sampaikan data yang diperlukan untuk menentukan besaran Biaya Operasional
Pendidikan (BOP) per semesternya.

I. Pekerjaan dan Penghasilan Penanggung Biaya Pendidikan

 Pekerjaan Utama Ayah / Wali
Jabatan
Golongan (jika PNS)
Nama Instansi/ Perusahaan
Jenis usaha
(bagi wiraswasta, serinci mungkin)
Jumlah karyawan
(bagi wiraswasta,jika ada)
Pekerjaan lain/ sampingan (sebutkan)
Pendapatan Ayah (Wali) total per bulan : Rp. ..............................................
 Pekerjaan Utama Ibu / Wali
Jabatan
Golongan (jika PNS)
Nama Instansi/ Perusahaan
Jenis usaha
(bagi wiraswasta, serinci mungkin)
Jumlah karyawan
(bagi wiraswasta,jika ada)
Pekerjaan lain (sebutkan)
Pendapatan Ibu (Wali) total per bulan : Rp. ..............................................
 Rata-Rata Pendapatan tambahan
pribadi/keluarga per bulan
(misalnya hasil sewa, dll)
 Penghasilan saudara yang bekerja
dan belum menikah per bulan
: .....................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: .....................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: Rp. ..............................................
: Rp. ..............................................

II. Pengeluaran dan Data Keluarga :

 Biaya hidup keluarga per bulan : Rp. ..............................................
 Jumlah saudara yang masih sekolah : .........................................
orang
 Biaya sekolah per bulan : Rp. ..............................................
 Jumlah saudara yang masih kuliah : .........................................
orang
 NPM saudara yang masih kuliah di UI dan asal Fakultas
(jika ada) : .....................................................
 Biaya kuliah per semester : Rp. ..............................................
 Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp. ..............................................
 Rata-rata biaya komunikasi (tagihan
telepon dan biaya pulsa HP per bulan) : Rp. ..............................................
 Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp. ..............................................
 Pengeluaran untuk rokok : Rp. ..............................................
 Pengeluaraan biaya makan dan minum keluarga per hari : Rp. ..............................................
 Pengeluaran yang lain : Rp. ..............................................
Jelaskan .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
III. Status kepemilikan rumah orang tua sekarang :
Isi dengan tanda X
[ ] Milik sendiri
[ ] Kontrakan
[ ] Lain-lain, sebutkan ........................................................................................

IV. Biaya pendidikan Anda ditanggung oleh :

Isi dengan tanda X
[ ] Sendiri
[ ] Orang tua
[ ] Saudara
[ ] Beasiswa, dari ...............................................................................................

V. Alat transportasi yang dipakai .........................................................................

VI. Jelaskan tingkat pendidikan dari saudara yang menjadi tanggungan orang
tua/wali mahasiswa (SD/SMP/SMA/PT) serta nama institusi pendidikan dari
saudara tersebut:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..........................................

VII. Keterangan Tambahan

Isi dengan tanda X sesuai dengan apa yang keluarga Anda miliki:
1. Rumah Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah :
....................
(jika ya, lampirkan Fotokopi PBB terakhir)
2. Tanah/sawah/kebun (produktif, bukan digunakan tempat tinggal)
Ya [ ] Tidak [ ] Luas : ....................
(jika ya, lampirkan Fotokopi PBB terakhir)
3. Mobil Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah :
....................
(jika ya, lampirkan Fotokopi STNK yang berlaku)
Tahun keluaran mobil : tahun...................................................................................................
4. Motor Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah :
....................
(jika ya, harus lampirkan Fotokopi STNK yang berlaku)
5. Air Conditioner (AC) Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah :
....................
6. Mesin Cuci/ Lemari Es Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah :
....................
7. Asset lainnya (misal deposito, saham, reksadana, dan lainnya)
Ya [ ] Tidak [ ]
Sebutkan :............................................................................................................................................
VIII. Isilah dengan singkat kondisi ekonomi keluarga dan kondisi khusus yang dialami
keluarga saat ini:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..........................................
IX. Berkas lain yang kami lampirkan sebagai berikut:

Berkas Dasar :
1. Slip Gaji bagi yang bekerja di sektor formal/ Keterangan Penghasilan bagi yang
bekerja di sektor non formal dengan menggunakan format pada lampiran 1;
2. Fotokopi Kartu Keluarga;
3. Fotokopi KTP penangung jawab Biaya Pendidikan dan Mahasiswa;
4. Fotokopi Bukti Iuran Sekolah atau surat keterangan resmi dari sekolah;
Berkas Tambahan:
1. Bukti Pembayaran Listrik 3 bulan;
2. Foto Rumah tampak depan dan belakang;
3. SPT Tahunan jika ada.
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya sudah menerima dan memahami formulir isian Form pengajuan evaluasi besaran
Biaya Pendidikan di Universitas Indonesia untuk Semester Genap TA 2017/2018;
2. Data yang diserahkan ke Universitas Indonesia untuk persyaratan evaluasi besaran Biaya
Pendidikan adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya. Apabila
terdapat ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut, maka saya bersedia menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Panitia untuk Biaya Pendidikan anak
saya. Selanjutnya, saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan prosedur
dan ketentuan yang berlaku.

X. Pengajuan Besaran Biaya Pendidikan per Semester

Dengan ini saya mengajukan Evaluasi Besaran Biaya Pendidikan per Semester dengan
rincian sebagai berikut:

Besaran Biaya Operasional Pendidikan (BOP) sebelumnya :

Rp. ……………………………………………

Terbilang:
…………………………………………………………………………………………………………………………

menjadi sebesar

Rp. ……………………………………………

Terbilang:..................................................................................................................................................................
........

Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya, tidak ada kepemilikan yang
tidak saya sebutkan, dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi berupa
pembayaran sebesar 2 (dua) kali lipat dari tagihan normal Biaya Pendidikan sesuai dengan
SK Rektor tentang Biaya Pendidikan yang berlaku atau diskors dari kuliah, atau dikeluarkan
dari Universitas Indonesia.Terima kasih. ............., ...........................
Orang Tua/Wali Pemohon, Pemohon,

Materai Rp6000,-
( ) ( )
 Lampiran 1

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN WARGA

RUKUN TETANGGA (RT)/ RUKUN WARGA (RW)
Nomor: ……………………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

No. Tel/HP : ……………………………………………………………………………………………………….

Jabatan : Ketua Rt……/Rw……….. Kelurahan …………………………………………………...
Kecamatan ……………… Kabupaten/ Kota …………………………………………
Provinsi ………………………………………………………………………………………….

Menerangkan dengan sebenarnya

Nama Orang Tua/Wali : ……………………………………………………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
No. Tel/HP : ……………………………………………………………………………………………………….

Adalah Orang Tua/ Wali (penanggung biaya) dari

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………………………………………………….

NPM : ……………………………………………………………………………………………………….
Fakultas : ……………………………………………………………………………………………………….
Program Studi : ……………………………………………………………………………………………………….

Mempunyai penghasilan per bulan rata-rata sebesar Rp. ………………………………………………………

(terbilang: …………………………………………………………………………………………………………………rupiah)

………………….,
……………………….

Mengetahui. Hormat kami,

Ketua Rukun Warga, Ketua Rukun Tetangga,

Materai Rp. 6.000,-

( ) ( )