Anda di halaman 1dari 1

RUKUN TETANGGA 011

RUKUN WARGA 02
KELURAHAN RAMBUTAN KECAMATAN CIRACAS
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR
SEKRETARIAT : Jalan Mujahidin No. 42 RT 011/02 Telp. / HP. 0857-7471-3211
JAKARTA
Kode Pos : 13830

SURAT KETERANGAN
NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Rukun Tetangga 011 menerangkan
bahwa :
Nama : ………………………………………………………….
Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki -laki / Perempuan
Agama : ………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
Keperluan : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….

Demikian Surat Pengantar ini dibuat untuk dapat dipergunakan untuk


sebagaimana mestinya dan yang berkepentingan untuk menjadi maklum.

Jakarta, ……………
Ketua RW Ketua RT 011/ 002

(……………………) ( Jayadi )

Anda mungkin juga menyukai