RUKUN WARGA 02
KELURAHAN RAMBUTAN KECAMATAN CIRACAS
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR
SEKRETARIAT : Jalan Mujahidin No. 42 RT 011/02 Telp. / HP. 0857-7471-3211
JAKARTA
Kode Pos : 13830
SURAT KETERANGAN
NOMOR :
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Rukun Tetangga 011 menerangkan
bahwa :
Nama : ………………………………………………………….
Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki -laki / Perempuan
Agama : ………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
Keperluan : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
Jakarta, ……………
Ketua RW Ketua RT 011/ 002
(……………………) ( Jayadi )