Lampiran 1

Prosedur Permohonan Bantuan

Format Permohonan Bantuan

Pekanbaru ,

Lampiran : 1 berkas Kepada Yth. Gubernur Riau

Perihal : Permohonan Bantuan Sosial c.q. Kepala Biro Administrasi
Pendidikan Kesejahteraan Rakyat

di -
Pekanbaru
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : M. YOGI WIDI TAMA

2. NIK : 1403092001000002
3. Tempat/Tanggal Lahir : MEDAN, 20 JANUARI 2000
4. Pekerjaan : MAHASISWA
5. Perguruan Tinggi : AMIK TRI DHARMA PEKANBARU
6. Jurusan : MANAJEMEN INFORMATIKA
7. Semester : 2 (DUA)
8. NIM : 18010035
9. Alamat : JL. SAKO BOTIK RT.01 RW.03 BONCAH MAHANG
10. Nomor HP/WA : 081374912212
11. Data Orang Tua/Wali :
a. Ayah
Nama : ADI YUWONO
NIK : 1403090403710002
Pekerjaan : PETANI
Alamat : JL. SAKO BOTIK RT.01 RW.03 BONCAH MAHANG

b. Ibu
Nama : ARBAIAH PANATARI
NIK : 1403096201800001
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL. SAKO BOTIK RT.01 RW.03 BONCAH MAHANG

Sehubungan dengan adanya penerimaan Bantuan Sosial Pendidikan untuk

Program SI/D4 dan D3 Tahun 2019, kami bermaksud mengusulkan permohonan
bantuan Sosial Pendidikan kepada Bapak untuk dapat memfasilitasi kegiatan dan
bantuan biaya sebesar Rp. 6,000,000

Bantuan Sosial Pendidikan tersebut akan dipergunakan untuk biaya sebagai berikut :
a. UANG PEMBANGUNAN
b. UANG SEMESTER
c. UANG UJIAN

Jumlah : RP. 5,500,000

Terbilang : Rp. 6,000,000

19
Lampiran 1
Prosedur Permohonan Bantuan

Sebagai bahan pertimbangan Bapak beserta ini kami lampirkan kelengkapan

persyaratan sebagai berikut :
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
3. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
4. Fotocopy Rekening Tabungan Bank Riau Kepri
5. Surat Keterangan Aktif Kuliah (asli) dari Perguruan Tinggi
6. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi (meterai 6000)
7. Surat Pernyataan keaslian dan keabsahan data (meterai 6000)
8. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari pihak lain (meteri 6000)
9. Pakta Integritas (meterai 6000)
10. Surat Rekomendasi dari Dinas Sosial setempat yang menyatakan bahwa orang
tua/wali dari mahasiswa tersebut adalah benar tercantum dalam daftar Basis Data
Terpadu (BDT)
11. Pas Photo ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuan Bapak
diucapkan terima kasih

Mengetahui Hormat saya

Kepala Desa/Lurah Pemohon

(.........................................) (.......................................)

Ketua RW

(...........................................)

Ketua RT

(.............................................)

20