ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA PASIEN NY.T DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

DI RUANG INSTALASI CARDIO CARE UNIT (ICCU)

RS MARGONO SOEKARJO

DISUSUN OLEH :

ADI NURROHMAN MAJID

P1337420216021

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO

2019
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA PASIEN NY.T DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

DI RUANG INSTALASI CARDIO CARE UNIT (ICCU)

RS MARGONO SOEKARJO

Nama Mahasiswa : ADI NURROHMAN M

Nim : P1337420216021

Tanggal Pengkajian : 5 Februari 2019

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. T
Umur : 77 thn
Agama : Islam
Pendidikan : -
Alamat : Datar Rt 01/03 kec Sumbang
No RM : 00716366
Diagnosa Medis : CHF
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. N
Umur : 53tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : wiraswasta
Hubungan Dengan Pasien : Anak pasien
2. Pengkajian Primer
a. Airway
Terdapat sumbatan jalan nafas, terdapat sekret, tidak terdengar suara gugling
b. Breathing
Pasien terpasang alat bantu nafas yaitu NRM dengan 10 L/menit
RR : 26 x/menit

c. Circulation
Akral hangat
SpO2 : 97 %
Heart Rate : 72 x/menit
Tekanan Darah : 79/41 mmHg
MAP : 52
d. Disability
Kesadaran : Composmetis
GCS : E4 M5 V5
Pupil : sokor
e. Eksposure
Edema : tidak ada
Fraktur : tidak ada
Suhu : 36 C
f. Folley Catheter
Terpasang dower catheter (DC)
g. Gastric Tube
Terpasang NGT
h. Heart Monitor
Tekanan Darah : 79/41 mmHg
Heart Rate : 72 x/menit
Suhu : 36 C
3. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nfas
4. Keluhan Tambahan
Pasien mengatakan nyeri dada
5. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang bersama keluarganya ke IGD RS MARGONO SOEKARJO, pada
tanggal 5 Februari 2019, pasien mengeluhkan sesak nafas lemas dan nyeri dada
pasien tidak mau makan dan minum pasien rutin kontrol jantung dan paru-paru.
Pasien di bawa ke ICU dengan vital sign tidak setabil dan pasien diberi alat bantu
pernafasan menggunakan NRM 10 l/m.
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan pasien.
7. Riwayat Alergi Obat
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat
8. Pola Fungsional Gordon
a. Pola Persepsi Kesehatan
Keluarga pasien mengatakan kesehatan sangat penting, apabila pasien sakit,
pasien diperiksakan ke pelayanan kesehatan terdekat.
b. Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum mRS: sodara pasien mengatakan makan 3x sehari
Sesudah mRS : pasien terpasang NGT
c. Pola Eliminasi
Sebelum mRS: ibu pasien mengatakan BAK dan BAB pasien normal
Sesudah mRS : pasien BAB dan BAK kurang lebih 500cc.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum mRS
No Aktivitas 0 1 2 3 4 Keterangan

1 Makan/minum v Keterangan
2 Mandi v 0 : mandiri
3 Toileting v 1 : dibantu alat
4 Berpakaian v 2 : dibantu orang
5 Mobilitas di tempat v lain
tidur 3 : dibantu alat dan
6 Berpindah v orang lain
4 : dibantu total

Sesudah mRS
No Aktivitas 0 1 2 3 4 Keterangan

1 Makan/minum V Keterangan
2 Mandi v 0 : mandiri
3 Toileting v 1 : dibantu alat
4 Berpakaian v 2 : dibantu orang
5 Mobilitas di tempat v lain
tidur 3 : dibantu alat dan
6 Berpindah v orang lain
4 : dibantu total

e. Pola Istirahat Tidur

Setelah mRS : pasien dapat tidur dalam sehari kurang lebih 4-5 jam.
Sesudah mRS : pasien terlihat sering tertidur diatas bed
f. Pola Persepsi dan Kognitif
keluarga pasien mengatakan panca indra sudah berkurang dari segi pendengaran
dan penglihatan
 g. Pola Peran dan Hubungan
Pasien terlihat ditunggu oleh anak anaknya secara bergantian
h. Pola Konsep Diri/Persepsi Diri
keluarga pasien sangat berharap pasien segera sembuh
i. Pola Reproduksi Seksual
Pasien berjenis kelamin perempuan
j. Pola Koping
Pasien dirawat di ruang ICCU RS MARGONO SOEKARJO atas persetujuan
keluarga
k. Pola Keyakinan dan Nilai
Keluarga pasien mengatakan sering berdoa untuk kesembuhan pasien.
9. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : lemah
b. Kesadaran :
c. TTV

d. Pemeriksaan Head to Toe

1) Kepala
Bentuk mesochepal, rambut berwarna hitam beruban, bersih tidak ada luka
2) Mata
Bentuk mata simetris kanan dan kiri, pupil mata isokor,
3) Telinga
Simetris, tidak ada kelaina, tidak ada serumen, pendengaran berkurang
4) Hidung
Bentuk simetris, terpasang NRM
5) Mulut
Mukosa bibir kering dan merah
6) Leher
Tidak ada pembesaran kalenjer tiroid
 7) Dada
a) Paru-paru
Inspeksi : simeris, irama pernafasan teratur,tidak ada cuping hidung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
b) Jantung
Inspeksi : simetris
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS 5 sisi sebelah kiri
Perkusi : bunyi redup
Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan
8) Abdomen
Inspeksi : tidak nampak adanya massa, tidak ada luka, simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : peristaltik usus normal
Perkusisi : bunyi tympani
9) Seksualitas
Terpasang DC
10) Ekstermitas
Atas : terpasang infus sebelah tangan kanan
Bawah : Terpasang infus di kaki kiri
10. Data Psikososial
a. Status emosi
Pasien cemas
b. Konsep Diri
1) Body Image
keluarga pasien menerima keadaan pasien walau sering terlihat cemas
2) Ideal Diri
keluarga pasien berharap pasien segera sembuh dan kembali sehat
 3) Identitas Diri
Pasien adalah ibu dari 3 berbersodara
4) Harga Diri
keluarga pasein tidak malu dengan keadaan pasien
5) Peran
Pasien adalah anak kedua dari 2 bersaudara
11. Data Sosial
Pasien dan anak pasien kooperatif dengan tindakan kedokteran dan keperawatan
12. Data Spiritual
Pasien beragama islam
13. Pemeriksaan Penunjang
Dilakukan pemeriksaan laboratorium pada tanggal 5 Februari 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai- Rujukan

HEMATOLOGI

Paket Daerah Rutin

Hemoglobin L 13,6 g/dL 10.5 – 12.9

Leukosit H 12670 10 3/uL 6 – 17.5

Hematokrit 43 - 35 – 43

Eritrosit 4.5 u/L 9.6 – 5.2

Trombosit H 455.000 10 3 u/L 217 – 457

MCH 30.1 Pg 21 – 33

MCHC 32.0 g/dL 25 – 32

MCV 94.0 Fl 74 – 165

HITUNG JENIS

Eosinofil L 0.0 - 1–3

Basofil 0.1 - 0–1

Netrofil segmen H 88.6 - 59 – 70

Limfosit L 5.1 - 25 – 40

Monosit 5.3 - 2–9

KIMIA KLINIK

Glukosa sewaktu 132 Mg/ L <=200

Kalium H 5.0 Meq/L 3.4-4.5

ANALISA GAS DARAH

PH L 7.31 7.35-7.45

Po2 H 102.2 mmHg 75.0 – 100.0

PCO2 H 67.2 mmHg 32.0 – 45.0

HCO3 ACTUAL H 33.4 mmol/L 21.0 – 28.0

(HCO3)
TCO2 H 35.5 mmol/L 21.0 – 30.0

BASE EXCESS H 4.7 mmol/L -2.0 – (+3.0)

(BB)
HCO3 STANDARD H 28.6 mmol/L 21.0 -28.0
(SBC)
O2 SATURASI 97.3 - 95.0 – 98.0

A-Ado2 H 391.4 mmHg

 14. Terapi
Inj Furosemid 2x1
Inj Ciproloaxcin3x200 mg
Nebulizer Combivent/ 8jam
Siring pump N-Epi 0,4 mcq/Kg bb/menit
Siring pump Dobutamin 7 mcq/kg bb/mnit
Oral miniaspi 1x 80 mg
Oral isdn 2x 5 mg
Oral Prarenal 2x1
Nac 3 x1
Asamfolat 3x1 tab
Infd D5% 10tpm
Infd Kidmin 20 tpm
Lactulac 2x1 sendok
B. Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Problem

1 DS : Pasien mengatakan sesek Penurunan volume Pola nafas tidak

DO : pasien terlihat sesak dan paru efektif
delisah
TD : 79/41
Nadi : 72x/menit
Suhu : 36 C
RR : 26 x/menit

2 DS: pasien mengatakan lemas Penurunan curah Intoleransi aktifitas

jantung
DO : keadaan umum lemah, Vital
sign tidak setabil

TD : 79/41 Nadi : 72x/menit

Suhu : 36 C RR : 26 x/menit
C. Diagnosa Keperawatan
1.Pola nafas tidak efektif b.d penurunan volume paru
2. Intoleransi aktifitas b.d penurunan curah jantung

D. Intervensi Keperawatan
No NOC NIC

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen jalan nafas (3140)

selama 3 X 24 jam, diharapkan pola nafas  Posisikan pasien untuk
dapat teratasi dengan indikator sebagai memaksimalkan ventilasi
berikut:  Monitor status pernafasan
dan oksigenasi
Status pernafasan (0415)
 Monitor tanda-tanda vital
Indikator Skala  Berikan alat bantu pernafasan
 Kolaborasi pemberian obat
Awal Tujuan Akhir

Irama 2 4 -
pernafasan
Kedalaman 2 4 -
inspirasi
Keterangan:
1 : Berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : Ringan
5 : tidak terganggu
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Bantuan perawatan diri
selama 3 x 8 jam, diharapkan intoleransi kebersihan (mandi) 11081
aktifitas pasien kembali normal dengan - Memandikan pasien
indikator sebagai berikut: Bantuan perawatan diri Eliminasi
(1804)

- Membantu BAK pasien

Status perawatan diri (0313)
Membantu pasien makan

Indikator Skala
Awal Tujuan Akhir
BAK sendiri 2 4 -
Mandi sendiri 2 4 -
Makan sendiri 2 4 -

Keterangan:
1 : berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 :ringan
5 : tidak ada
E. Implementasi Keperawatan
Tanggal/jam DX Implementasi Ttd

5/02/2019 1  Posisikan pasien semi fowler

14.00  Oksigenasi NRM 10 Lpm
 TD : 79/41
Nadi : 71x/menit
Suhu : 36 C
RR : 21 x/menit
1&2  Memasang bed set monitor
 Mengambil darah untuk AGD dan kalium
2  Memberi makan lewat NGT
 Membuang air kencing pasien yang sudah penuh
6/02/2019 1  Posisikan pasien semi fowler
13.00  Oksigenasi NRM 10 Lpm
1&2  Menganbil darah untuk cek kultur darah
 TD : 80/42
Nadi : 72x/menit
Suhu : 36 C
13.15 1&2 RR : 17 x/menit
2  Obat NAC lewat NGT
16.00 1  Memberi makan lewat NGT
19.00 1&2  Nebulizer combivent
 Obat Asam folat lewat NGT
 Obat Prorenal lewat NGT
 Inf pump Dobutamin 7 mcq/kg bb/menit
 Inf pum N-Epi ,4 mcq/kg bb/menit
20.00 2
 Inj Furosemid
 Membuang air kencing pasien
 Menghitung balance cairan
 Intake – Output
505 - 600 : - 95
Balance sebelumnya +390
+295

7/02/2019 1  Posisikan pasien semi fowler

21.00  Oksigenasi NRM 10 Lpm
1&2  TD : 79/41
Nadi : 72x/menit
Suhu : 36 C
RR : 26 x/menit
1&2  Inj furosemid & ciproloaxin
23.00  Obat NAC lewat NGT
 Obat Asam folat
24.00 1  Memberikan nebulizer
2
 Membuang air kencing pasien
 Menghitung balance cairan
Intake – Output
505 - 600 : - 95
Balance sebelumnya +390
+295
F. Evaluaai Keperawatan
Tanggal/jam Evaluasi Ttd

08/02/19 S:-
07.00 O : pasien masih tampak lemah, namun sesak tampak
menurun
TD : 128/86 mmHg
Nadi : 87 x/menit
RR : 26 x/menit
SpO2 : 100%

A : masalah teratasi sebagian

Indikator Skala

Awal Tujuan Akhir

Frekuensi pernafasan 2 4 3

Irama pernafasan 2 4 4

Keterangan:
1 : berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada

P : Tingkatan Intervensi

 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

 Monitor status pernafasan dan oksigenasi
 Kolaborasi pemberian obat
8/02/2019 S : pasien mengatakan sesaknya berkurang
07.00 O : pasien masih tampak lemah, namun sesak tampak
menurun
TD : 80/62 mmHg
Nadi : 95 x/menit
RR : 22 x/menit
SpO2 : 100%

A : masalah teratasi sebagian

Indikator Skala

Awal Tujuan Akhir

BAK sendiri 2 4 3

Mandi sendiri 2 4 2

Makan sendiri 3 4 2

Keterangan:
1 : berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada

P : Tingkatan Intervensi

 Bantu ADL (mandi)

 Bantu makan lewat NGT
 Bantu BAK