KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PURWOKERTO
Mersi Purwokerto Timur Telpon 0281-637356 Fax. 0281-627961
Certificate No. ID09/1305
Purwokerto 53101

PERMOHONAN PERSETUJUAN

Saya mahasiswa Prodi DIII Keperawatan Purwokerto dengan hormat mengambil

penelitian sehubungan dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Post Operasi

BPH dengan Fokus Studi Inkontinensia Urinarius Fungsional di RSUD Prof. Dr.

Margono Soekardjo Purwokerto”. Dengan ini saya meminta bapak/ibu untuk

berpartisipasi menjadi responden. Penelitian ini tidak akan membahayakan bapak/ibu

karena akan di monitor kondisinya oleh peneliti dan petugas.

Demikian surat permohonan ini,

Purwokerto, 10 April 2019

Yang menyatakan,

( )

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

 KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PURWOKERTO
Mersi Purwokerto Timur Telpon 0281-637356 Fax. 0281-627961
Certificate No. ID09/1305
Purwokerto 53101

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Inisial) : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki- laki

Umur : 69 tahun

Dengan ini saya menyatakan BERSEDIA/ TIDAK BERSEDIA*) untuk menjadi

responden pada penelitian dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Post

Operasi BPH dengan Fokus Studi Inkontinensia Urinarius Fungsional di RSUD Prof.

Dr. Margono Soekardjo Purwokerto” yang dilakukan oleh Ajeng Laras Auliannisa

mahasiswa Poltekkes Kemenkes Semarang Program Studi Diploma III Keperawatan

Purwokerto.

Purwokerto, 10 April 2019

Responden 1

( )

*) coret yang tidak perlu

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

 KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PURWOKERTO
Mersi Purwokerto Timur Telpon 0281-637356 Fax. 0281-627961
Certificate No. ID09/1305
Purwokerto 53101

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Inisial) : ..................................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................................

Umur : ..................................................................................

Dengan ini saya menyatakan BERSEDIA/ TIDAK BERSEDIA*) untuk menjadi

responden pada penelitian dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Post

Operasi BPH dengan Fokus Studi Inkontinensia Urinarius Fungsional di RSUD Prof.

Dr. Margono Soekardjo Purwokerto” yang dilakukan oleh Ajeng Laras Auliannisa

mahasiswa Poltekkes Kemenkes Semarang Program Studi Diploma III Keperawatan

Purwokerto.

Purwokerto,..................................

Responden 2

( )

*) coret yang tidak perlu