FORM A

FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

I. DATA PRIBADI

1. Nama lengkap
Foto 3 x 4
berwarna

2. Tempat / tanggal lahir Laki-laki

Wanita

3. Agama

4. Alamat korespondensi Alamat rumah

Telepon : Telepon :

5. Riwayat keluarga

Ayah Ibu
Nama : Nama :
Agama : Agama :
Pekerjaan/jabatan : Pekerjaan/jabatan :
Alamat : Alamat :

Isteri / suami
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan/jabatan :
Alamat :
Tanggal perkawinan :

Anak-anak (nama, tanggal lahir, pendidikan)

1
II. INSTANSI ASAL
NIP / NRP : ...............................................................................

Nama Instansi : ...............................................................................

Alamat : ................................................................................

Kota : ...............................................................................

Nomor telepon/Fax : ...............................................................................

Status Kepegawaian
 PNS  NON PNS
Jenis pekerjaan
 SWASTA  Tidak Bekerja
 TNI/POLRI
Jenis Pembiayaan
 SWADANA/BIAYA SENDIRI  KEMITRAAN RS
 Beasiswa LPDP  KEMITRAAN PEMERINTAH
 TUBEL KEMENKES
III. ASAL PENDIDIKAN
Nama Perguruan Tinggi : .............................................................................
Status Perguruan Tinggi : Negeri Swasta

Status Akreditasi : A B

Tahun Masuk : ........................ Tahun lulus : (S1….......) (Profesi.......)

Indeks Prestasi Kumulatif : .......................... (Nilai Mutu S1+Koas : jumlah SKS)

Indeks Prestasi S1 : …………….. (Nilai Mutu S1: SKS S1)

Indeks Prestasi Profesi :…………. (Nilai Mutu Profesi/Koas : SKS Profesi)

IV. PENDIDIKAN TAMBAHAN/KURSUS/PENATARAN/SEMINAR

(Lampirkan fotokopi sertifikat/piagam )
No Nama & Tempat Bidang Tahun Lama Pendidikan
V. RIWAYAT PEKERJAAN

No Tempat Jabatan Tahun

VI. KEGIATAN ILMIAH (PENELITIAN/PUBLIKASI/CERAMAH) YANG PERNAH DILAKUKAN

No Kegiatan Judul Tahun

VII. KEGIATAN DALAM ORGANISASI PROFESI/ORGANISASI MASYARAKAT

No Organisasi Judul Tahun

VIII. PENGHARGAAN DARI PEMERINTAH / SWASTA
(Lampirkan fotokopi sertifikat/piagam)

No Jenis Penghargaan Tahun

IX. NARA SUMBER

Tuliskan sekurang-kurangnya 3 nama orang yang dapat dihubungi lebih lanjut dan telah dimintai
persetujuan melalui komunikasi sebelumnya untuk tambahan informasi dari Saudara

No Nama Jabatan Alamat/telp.

......................................., ...................................

Pelamar

...........................................................................

Nama, tandatangan di atas materai