FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT

TERHADAP CALON ANGGOTA PANWASLU DESA/KEL HEULEUT

Leuwimunding, 11 Januari 2017

Kepada Yth.
Ketua Kelompok Kerja Seleksi Panwaslu Desa/Kel
di –
Tempat

1. Pelapor
a. Nama : ASEP ARIF NURDIN
b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : 3210102501780061
c. Tempat/Tanggal Lahir : Majalengka, 25 Januari 1978
d. Agama : ISLAM
e. Jenis Kelamin : Laki-laki
f. Pekerjaan : PNS
g. Kewarganegaraan : Indonesia
h. Alamat : Blok Dukuh Sawah RT/RW 002/003
Heuleut- Leuwimunding
i. No.Telp/HP : 082321630422
j. Fax : ...…………………………….............
k. E-mail : ...…………………………….............

2. Uraian tanggapan/masukan:
Pandangan saya terhadap Pak Arif ini baik selalu bersikap profesional,bekerja dengan
tupoksinya, dan berkomitmen

3. Bukti-Bukti:
a. …………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………

(Identitas diri, tanggapan/masukkan, dan bukti diisi serta dilampirkan dengan lengkap
dengan menggunakan tulisan tangan/komputer)

Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan saya bersedia
mempertanggung jawabkan dihadapan hukum.

Pelapor

ASEP ARIF NURDIN

Catatan: *) diisi sesuai dengan daerah