PEMERINTAH KABUPATEN Kepada

TASIKMALAYA Yth. Kepala Bagian Umum

di-
TASIKMALAYA
PERMOHONAN KEBUTUHAN
Nomor :

Untuk memenuhi kebutuhan dan untuk menunjang kelancaran tugas/dinas pada Bagian/Sub
Bagian TU dan RT Bagian Umum Setda, dengan ini kami mengajukan permohonan kebutuhan antara lain
sebagai berikut :

Nomor Banyaknya Kebutuhan

Jenis Barang Pertimbangan
Urut Jumlah Satuan
1 3 4 5 6
1 Seragam (@ 2 potong) potong 23
2 Stick pel bh 10
3 Rabby Daster bh 7
4 Sikat lantai panjang bh -
5 Tapas tangan bh 12
6 Kantong sampah pak 1
7 Sarung Tangan psg 10
8 Sepatu Boot psg 4
9 Rakball bh 4
10 Kape gagang bh 6
11 Semprotan air bh 13
12 Gunting rumput bh 4
13 Cangkul bh 3
14 Golok bh 3
15 Kacamata pengaman bh 4
16 Handuk tebal uk kecil bh 18
17 Wadah sampah terpilah (drum galfanis+rak) set -
18 Kesed karet bihun bh 10
19 Kesed serabut kelapa bh 3
20 Kesed kain bh 6
21 Emrat bh 2
22 Pupuk kandang kg -
23 Pupuk organik kg -
24 Tanaman hias (aneka jenis) buah -
25 Pewangi semprot kaleng 13
26 Pewangi gantung sachet 28
27 Floor cleaner botol 17
28 Bowl cleaner botol -
29 Glass cleaner botol 17
30 Cairan karbol botol 17
31 Sabun cuci bh 17
32 Sabun mandi bh 18

Kebutuhan barang tersebut dalam rangka kegiatan : Kebersihan/Cleaning Service di Lingkungan

Sekretariat Daerah dan Pendopo Kabupaten Tasikmalaya

Demikian untuk menjadi maklum.

Tasikmalaya, ..................................

Pemohon,

..................................................
- Lembaran 1 & 2 : Subag Perlengkapan
- Lembaran 3 : Untuk Permohonan yang bersangkutan (Arsip)
 Penarikan Ke 1 Penarikan Ke 2
(16/03/2015) (..../...../2015)

ALAT DPA tarik Ke1 Sisa Sisa Lalu tarik Ke2 Sisa
Seragam (@ 2 potong) 58 23 35 35 35
Stick pel 58 10 48 48 48
Rabby Daster 12 7 5 5 5
Sikat lantai panjang 87 - 87 87 87
Tapas tangan 116 12 104 104 104
Kantong sampah 30 1 29 29 29
Sarung Tangan 35 10 25 25 25
Sepatu Boot 6 4 2 2 2
Rakball 15 4 11 11 11
Kape gagang 37 6 31 31 31
Semprotan air 37 13 24 24 24
Gunting rumput 5 4 1 1 1
Cangkul 5 3 2 2 2
Golok 5 3 2 2 2
Kacamata pengaman 6 4 2 2 2
Handuk tebal uk kecil 60 18 42 42 42
Wadah sampah terpilah (drum galf 10 - 10 10 10
Kesed karet bihun 10 10 - - -
Kesed serabut kelapa 3 3 - - -
Kesed kain 40 6 34 34 34
Emrat 10 2 8 8 8
Pupuk kandang 500 - 500 500 500
Pupuk organik 500 - 500 500 500
Tanaman hias (aneka jenis) 50 - 50 50 50
Pewangi semprot 620 13 607 607 607
Pewangi gantung 620 28 592 592 592
Floor cleaner 2000 17 1,983 1,983 1,983
Bowl cleaner 100 - 100 100 100
Glass cleaner 745 17 728 728 728
Cairan karbol 190 17 173 173 173
Sabun cuci 261 17 244 244 244
Sabun mandi 260 18 242 242 242
 DATA

GUDANG : SETDA KAB. TASIKMALAYA

BUKTI BARANG DARI : GUDANG SETDA KAB. TASIKMALAYA
KEPADA UNIT : BAGIAN UMUM
Daerah/Unit : Bagian Umum
Tanggal : 27 - 08 - 2015
Bend. 29 Nomor :
Dibuat di Tasikmalaya : 27 - 08 - 2015
Rangkap : 3 (tiga)

INPUT DATA
Tanggal Penyerahan barang : 27 - 08 - 2015
menurut permintaan

Barang diterima dari Gudang : Setda

Nama dan Kode Barang : Kursi Barcelona
ATK
Alat Kesehatan
kartu anggota
kartu buku

Satuan : Set
Jumlah : 2
Keterangan :

YANG TERIMA

Nama : LUTHFI MAOLANI, S.Sos

NIP. : 19850108 201001 1 007
Pangkat/Gol. : III/b

BENDAHARA BARANG

Nama : ASEP EDWIN SUSANTO, S.IP

NIP. : 19770404 200801 005
Pangkat/Gol. : III/a

An. ORDONATUR / KUASA BARANG

Nama : Drs. NANDA, Sm.,Hk. MM

NIP. : 19580521 198503 1 008
Pangkat/Gol. : IV/b
Jabatan : Kepala Bagian Umum Setda Kab. Tasikmalaya
HPS
No. Nama Barang QTY SATUAN HARGA SATUAN (Rp.) JUMLAH (Rp.)

1 Seragam (@ 2 potong) 58 potong 150,000 8,700,000.00

2 Stick pel 58 bh 55,000 3,190,000.00
3 Rabby Daster 12 bh 350,000 4,200,000.00
4 Sikat lantai panjang 87 bh 7,500 652,500.00
5 Tapas tangan 116 bh 2,500 290,000.00
6 Kantong sampah 30 pak 30,000 900,000.00
7 Sarung Tangan 35 psg 15,000 525,000.00
8 Sepatu Boot 6 psg 150,000 900,000.00
9 Rakball 15 bh 23,000 345,000.00
10 Kape gagang 37 bh 8,500 314,500.00
11 Semprotan air 37 bh 15,000 555,000.00
12 Gunting rumput 5 bh 66,000 330,000.00
13 Cangkul 5 bh 60,000 300,000.00
14 Golok 5 bh 50,000 250,000.00
15 Kacamata pengaman 6 bh 50,000 300,000.00
16 Handuk tebal uk kecil 60 bh 15,000 900,000.00
17 Wadah sampah terpilah (drum galfanis 10 set 1,875,000 18,750,000.00
18 Kesed karet bihun 10 bh 310,000 3,100,000.00
19 Kesed serabut kelapa 3 bh 576,600 1,729,800.00
20 Kesed kain 40 bh 13,800 552,000.00
21 Emrat 10 bh 52,500 525,000.00
22 Pupuk kandang 500 kg 630 315,000.00
23 Pupuk organik 500 kg 2,500 1,250,000.00
24 Tanaman hias (aneka jenis) 50 buah 150,000 7,500,000.00
25 Pewangi semprot 620 kaleng 20,000 12,400,000.00
26 Pewangi gantung 620 sachet 9,500 5,890,000.00
27 Floor cleaner 2000 botol 15,000 30,000,000.00
28 Bowl cleaner 100 botol 125,000 12,500,000.00
29 Glass cleaner 745 botol 12,500 9,312,500.00
30 Cairan karbol 190 botol 15,000 2,850,000.00
31 Sabun cuci 261 bh 22,500 5,872,500.00
32 Sabun mandi 260 bh 8,000 2,080,000.00
Jumlah 137,278,800.00

Penawaran
No. Nama Barang QTY SATUAN HARGA SATUAN (Rp.) JUMLAH (Rp.)
1 Seragam (@ 2 potong) 58 potong 150,000 8,700,000.00
2 Stick pel 58 bh 55,000 3,190,000.00
3 Rabby Daster 12 bh 350,000 4,200,000.00
4 Sikat lantai panjang 87 bh 7,500 652,500.00
5 Tapas tangan 116 bh 2,500 290,000.00
6 Kantong sampah 30 pak 30,000 900,000.00
7 Sarung Tangan 35 psg 15,000 525,000.00
8 Sepatu Boot 6 psg 150,000 900,000.00
 9 Rakball 15 bh 23,000 345,000.00
10 Kape gagang 37 bh 8,500 314,500.00
11 Semprotan air 37 bh 15,000 555,000.00
12 Bensin 90 liter 6,800 612,000.00
13 Gunting rumput 5 bh 66,000 330,000.00
14 Cangkul 5 bh 60,000 300,000.00
15 Golok 5 bh 50,000 250,000.00
16 Kacamata pengaman 6 bh 50,000 300,000.00
17 Handuk tebal uk kecil 60 bh 15,000 900,000.00
18 Wadah sampah terpilah (drum galfanis 10 set 1,875,000 18,750,000.00
19 Kesed karet bihun 10 bh 310,000 3,100,000.00
20 Kesed serabut kelapa 3 bh 576,600 1,729,800.00
21 Kesed kain 40 bh 13,800 552,000.00
22 Emrat 10 bh 52,500 525,000.00
23 Pupuk kandang 500 kg 630 315,000.00
24 Pupuk organik 500 kg 2,500 1,250,000.00
25 Tanaman hias (aneka jenis) 50 buah 150,000 7,500,000.00
26 Pewangi semprot 620 kaleng 20,000 12,400,000.00
27 Pewangi gantung 620 sachet 9,500 5,890,000.00
28 Floor cleaner 2000 botol 15,000 30,000,000.00
29 Bowl cleaner 100 botol 125,000 12,500,000.00
30 Glass cleaner 745 botol 12,500 9,312,500.00
31 Cairan karbol 190 botol 15,000 2,850,000.00
32 Sabun cuci 261 bh 22,500 5,872,500.00
33 Sabun mandi 260 bh 8,000 2,080,000.00
Jumlah 137,890,800.00

Nego
No. Nama Barang QTY SATUAN HARGA SATUAN (Rp.) JUMLAH (Rp.)
1 Seragam (@ 2 potong) 58 potong 150,000 8,700,000.00
2 Stick pel 58 bh 55,000 3,190,000.00
3 Rabby Daster 12 bh 350,000 4,200,000.00
4 Sikat lantai panjang 87 bh 7,500 652,500.00
5 Tapas tangan 116 bh 2,500 290,000.00
6 Kantong sampah 30 pak 30,000 900,000.00
7 Sarung Tangan 35 psg 15,000 525,000.00
8 Sepatu Boot 6 psg 150,000 900,000.00
9 Rakball 15 bh 23,000 345,000.00
10 Kape gagang 37 bh 8,500 314,500.00
11 Semprotan air 37 bh 15,000 555,000.00
12 Bensin 90 liter 6,800 612,000.00
13 Gunting rumput 5 bh 66,000 330,000.00
14 Cangkul 5 bh 60,000 300,000.00
15 Golok 5 bh 50,000 250,000.00
16 Kacamata pengaman 6 bh 50,000 300,000.00
17 Handuk tebal uk kecil 60 bh 15,000 900,000.00
18 Wadah sampah terpilah (drum galfanis 10 set 1,875,000 18,750,000.00
19 Kesed karet bihun 10 bh 310,000 3,100,000.00
20 Kesed serabut kelapa 3 bh 576,600 1,729,800.00
21 Kesed kain 40 bh 13,800 552,000.00
22 Emrat 10 bh 52,500 525,000.00
23 Pupuk kandang 500 kg 630 315,000.00
24 Pupuk organik 500 kg 2,500 1,250,000.00
25 Tanaman hias (aneka jenis) 50 buah 150,000 7,500,000.00
26 Pewangi semprot 620 kaleng 20,000 12,400,000.00
27 Pewangi gantung 620 sachet 9,500 5,890,000.00
28 Floor cleaner 2000 botol 15,000 30,000,000.00
29 Bowl cleaner 100 botol 125,000 12,500,000.00
30 Glass cleaner 745 botol 12,500 9,312,500.00
31 Cairan karbol 190 botol 15,000 2,850,000.00
32 Sabun cuci 261 bh 22,500 5,872,500.00
33 Sabun mandi 260 bh 8,000 2,080,000.00
Jumlah 137,890,800.00
PEMERINTAH KABUPATEN Model : BEND. 29
TASIKMALAYA No. : …………………..

GUDANG : SETDA KAB. TASIKMALAYA

BUKTI BARANG DARI : GUDANG SETDA KAB. TASIKMALAYA
KEPADA UNIT : Bagian Umum/Peralatan OB

Tanggal Barang
Penyerahan diterima dari Nama dan Kode Barang Satuan Jumlah Keterangan
barang menurut Gudang
permintaan
1 2 3 4 5 6
27 - 08 - 2015 Setda Seragam (@ 2 potong) potong -
Stick pel bh 5
Rabby Daster bh 3
Sikat lantai panjang bh 10
Tapas tangan bh 17
Kantong sampah pak 4
Sarung Tangan psg 5
Sepatu Boot psg -
Rakball bh -
Kape gagang bh 6
Semprotan air bh 3
Gunting rumput bh -
Cangkul bh -
Golok bh -
Kacamata pengaman bh -
Handuk tebal uk kecil bh 6
Wadah sampah terpilah (drum
galfanis+rak) set -
Kesed karet bihun bh -
Kesed serabut kelapa bh -
Kesed kain bh 4
Emrat bh -
Pupuk kandang kg 100
Pupuk organik kg 100
Tanaman hias (aneka jenis) buah -
Pewangi semprot kaleng 30
Pewangi gantung sachet 30
Floor cleaner botol 70
Bowl cleaner botol 10
Glass cleaner botol 50
Cairan karbol botol 30
Sabun cuci bh 25
Sabun mandi bh 30

Daerah/Unit : Bagian Umum/Peralatan OB Dibuat di Tasikmalaya Tgl 27 - 08 - 2015

Tanggal : 27 - 08 - 2015 Rangkap : ….…………………………..
Yang terima, Pengurus Barang,

Tanda tangan : Tanda tangan :

Nama : Nama : LUTHFI MAOLANI, S.Sos

NIP. : NIP. : 19850108 201001 1 007
Pangkat/Gol. : Pangkat/Gol. : III/b

An. ORDONATUR / KUASA BARANG

Tanda tangan :

Nama : Drs. NANDA, Sm.,Hk. MM

NIP. : 19580521 198503 1 008
Pangkat/Gol. : IV/b
Jabatan : Kepala Bagian Umum Setda Kab. Tasikmalaya
TEMBUSAN :
Lembaran ke I Yang bersangkutan
 Penarikan Ke 1 Penarikan Ke 2
(16/03/2015) (..../...../2015)
ALAT DPA tarik Ke1 Sisa Sisa Lalu tarik Ke2 Sisa
Seragam (@ 2 potong) 58 - 58 58 58
Stick pel 58 5 53 53 19 34
Rabby Daster 12 3 9 9 2 7
Sikat lantai panjang 87 10 77 77 12 65
Tapas tangan 116 17 99 99 17 82
Kantong sampah 30 4 26 26 3 23
Sarung Tangan 35 5 30 30 5 25
Sepatu Boot 6 - 6 6 6
Rakball 15 - 15 15 5 10
Kape gagang 37 6 31 31 5 26
Semprotan air 37 3 34 34 15 19
Gunting rumput 5 - 5 5 0 5
Cangkul 5 - 5 5 5
Golok 5 - 5 5 5
Kacamata pengaman 6 - 6 6 6
Handuk tebal uk kecil 60 6 54 54 11 43
Wadah sampah terpilah (drum galf 10 - 10 10 10 -
Kesed karet bihun 10 - 10 10 10 -
Kesed serabut kelapa 3 - 3 3 0 3
Kesed kain 40 4 36 36 10 26
Emrat 10 - 10 10 2 8
Pupuk kandang 500 100 400 400 200 200
Pupuk organik 500 100 400 400 200 200
Tanaman hias (aneka jenis) 50 - 50 50 50 -
Pewangi semprot 620 30 590 590 28 562
Pewangi gantung 620 30 590 590 28 562
Floor cleaner 2000 70 1,930 1,930 28 1,902
Bowl cleaner 100 10 90 90 30 60
Glass cleaner 745 50 695 695 17 678
Cairan karbol 190 30 160 160 17 143
Sabun cuci 261 25 236 236 17 219
Sabun mandi 260 30 230 230 18 212
16

11

12