EMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT No.

RM :
DINAS KESEHATAN Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KESEHATAN KERJA
Jl. Raya Rancaekek Km 27 No 612 Nanjungmekar Kec Rancaekek Kab Bandung TanggalLahir :
Telp. (022) 7798778 Fax (022) 7795804 Bandung Jenis Kelamin : L / P
Email : rsudkesjaprovjabar@gmail.com Bandung - 40394
(Bila ada tempel Stiker Identitas Pasien )
TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN
Tanggal masuk :..........................................................................................................................................
DPJP/Dokter yang merujuk :.................................................................................................................................
Diagnosa medis :................................................................................................................................
Pendamping :  Dokter  Perawat  Keluarga
Transportasi :  Ambulans RSUD KK  Kendaraan Pribadi  Lainnya:……………
RS yang dituju :………………………………………………………………………………………………..
Dokter yang dituju :………………………………………………………………………………………………..
Staf yang kontak Tgl/Jam: Staf yang menerima kontak
Nama : ........................................... ....................................... Nama : ...........................................
Ambulans berangkat jam :........ WIB Tiba tempat tujuan jam :............ WIB
Alasan Merujuk
 Klinikal :.......................................................................................................................................
 Non Klinikal :  Tidak ada tempat HCU/ICU/PICU/NICU  Ruang rawat inap penuh
 Permintaan pasien dan keluarga  Lain-lain : ........................................
Catatan Klinis :
1. Alergi :  Tidak ada  Ada, Sebutkan :.........................................................................
2. Terapi : 1.................................................................. 5..................................................................
2.................................................................. 6..................................................................
3.................................................................. 7..................................................................
4.................................................................. 8..................................................................
3. Riwayat Penyakit :  Tidak ada  Ada, Sebutkan: ……………………………………...................................
4. Pengobatan / tindakan yang telah dilakukan :..………………………….................................................................
5. Kondisi saat ini : KU : …………………….. Kesadaran : ……………………………
GCS E:.... M:.... V:.... Pupil: Ukuran: ......./…..mm Reflek Cahaya :....../......
Tanda Vital : TD : ..........mmHg P : ..........x/mnt SpO2 : ……...%
N : ...........x/mnt S : .......... OC
Psikologis :  Tenang  Cemas  Takut  Gelisah  Lainnya : ………………….
6. Hambatan komunikasi :  Tidak Ya, Sebutkan :………………………….
7. Status fungsional pasien :  Mandiri  Ketergantungan sedang □ Ketergantungan total
8. Pasien memakai peralatan medis :  Tidak  Ya:  IVFD  NGT  ETT  Oksigen  Kateter
 Lain-lain .............................................................................
9. Posisi selama transfer :  Supine  Semi Fowler  Fowler  Lain-lain……………………………….
10. Observasi selama di ambulans
Pkl T N P S Sp G Skor Skor E G Pupil Reflek Instruksi tindakan paraf
D O2 D Nyeri Resiko K C cahaya
S Jatuh G S

11. Hasil Penunjang : EKG Hasil Laboratorium Thorak Photo Lain-lain:……………………………….

12. Perawatan/pengobatan pasien lanjutan yang dibutuhkan : ...................................................................................
13. Kondisi saat tiba : KU : …………………….. Kesadaran : ……………………………
GCS E:.... M:.... V:.... Pupil: Ukuran:....../…..mm Reflek Cahaya :....../......
Tanda Vital : TD : ..........mmHg P : ..........x/mnt SpO2 : ……...%
N : ...........x/mnt S : .......... OC
Psikologis :  Tenang  Cemas  Takut  Gelisah  Lainnya : ………………….
Bandung, ........./................./20... jam....... WIB
Yang menyerahkan pasien : Yang menerima pasien :
Dokter Perawat Dokter Perawat

(........................) (........................) (........................) (........................)

Nama jelas & TTD Nama jelas & TTD Nama jelas & TTD Nama jelas & TTD