Format Phbs 5 Tatanan

FORMAT PENGKAJIAN PHBS DI TERMINAL
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………………….
PUSKESMAS : ………………………………………………………………………
NAMA TERMINAL : ………………………………………………………………………
TANGGAL PENDATAAN : ………………………………………………………………………
PENGUMPUL DATA : ………………………………………………………………………
NO INDIKATOR CARA
Menanyakan kepada petugas/sampel tentang air

bersih yang digunakan berasal dari mana?
1 Menggunakan ai rbersih
Lihat dan periksa kondisi air dan sumber air yang di

gunakan
Menanyakan kepada petugas/sampel tentang

tempat buang air besar/buang air kecil di
terminal?
2 Menggunakan Jamban Sehat

Lihat dan periksa jenis jamban dan septic tank
yang ada, juga kebersihan jamban.
Menanyakan kepada petugas/sampel kemana

membuangn sampah
Periksa dan amati tempat sampah ( apakah

terpisah untuk sampah basah,sampah kering dan
bahan berbahaya,berplastik,plastik dan tertutup)
Membuang sampah pada
3 tempatnya
Menanyakan kepada petugas terminal

merokok/tidak
4 Tidak merokok di Terminal
Amati ada yang merokok atau tidak

Menanyakan kepada petugas / sampel sering
meludah di sembarangan tempat di Terminal
5 Tidak meludah sembarangan
Amati ada yang meludah sembarangan atau tidak
Menanyakan siapa dan berapa kali seminggu

membersihkan bak/tempat penampungan air
6 Memberantas jentik nyamuk
Lihat di sekitar terminal apakah ada sarang

nyamuk
Jumlah
Jumlah Nilai = (jumlah Ya/19x100)
TANGGAPAN :
HARAPAN :
PENGKAJIAN PHBS DI TERMINAL
HASIL PENDATAAN
UNSUR YANG DI NILAI KETERANGAN
YA TIDAK
Ber-PHBS : Bila
Menggunakan air bersih,tersedia dalam menggunakan air
jumlah cukup di penampungan yang bersih bersih di terminal
Tidak Ber-PHBS : Bila

tidak menggunakan
Sumber air memenuhi syarat kesehatan air bersih di terminal
Ber-PHBS : Bila
menggunakan
BAB/BAK di Jamban yang mempunyai leher Jamban/kakus leher
angsa angsa
Membersihkan jamban tiap hari, jamban

bersih
Septic tank dibuat kedap air, minimal 10 tidak menggunakan
meter dari sumber air bersih Jamban/kakus leher
angsa
Tersedia 1 jamban untuk 20 orang
Terpisah jamban laki-laki/perempuan
Membuang sampah ke tempat sampah yang Ber-PHBS : Bila

tersedia membuang sampah
pada tempat sampah
tersedia dan ada
jadwal rutin
Ada tempat sampah dan jadwal rutin buang

sampah ke tempat sampah yang tersedia
Tidak Ber-PHBS :
BilaTidak membuang
sampah pada tempat
sampah tersedia dan
ada jadwal rutin
Ada tempat sampah terpilah sampah
basah,sampah kering,sampah berbahaya
Ada tempat sampah berkantong plastik agar
tidak tercecer dan mudah dibuang
Ada tempat sampah tertutup
Ber-PHBS : Bila tidak

Tidak merokok di Terminal ada yang merokok

Ada himbauan tidak merokok di Terminal ada yang merokok
Tidak di sediakan tempat buang rokok di
Terminal
Tidak meludah sembarangan Ber-PHBS : Bila tidak
ada yang meludah di
sembarang tempt
Ada himbauan tidak meludah sembarangan Tidak Ber-PHBS : Bila

ada yang meludah di
sembarang tempt
Ada jadwal untuk membersihkan bak

mandi/tempat penampungan air minimal 1 Ber-PHBS : Bila tidak
kali/mggu ditemukan jentik
nyamuk di Terminal
Tidak di temukan jentik nyamuk di

lingkungan terminal Tidak Ber-PHBS : Bila
ditemukan jentik
nyamuk di Terminal
9x100)
FORMAT PENGKAJIAN PHBS DI MESJID
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………………….
PUSKESMAS : ………………………………………………………………………
MESJID : ………………………………………………………………………
PENGUMPUL DATA : ………………………………………………………………………
NO INDIKATOR CARA
Menanyakan kepada
jemaah/pengunjung/pengelola mesjid
tentang air bersih yang digunakan berasal
1 Menggunakan ai rbersih dari mana?
Lihat dan periksa kondisi air dan sumber air

yang di gunakan
Menanyakan
kepadajemaah/pengunjung/pengelola mesjid
tentang tempat buang air besar/buang air
kecil di mesjid?
Lihat dan periksa jenis jamban dan septic

tank yang ada, juga kebersihan jamban.
Menanyakan kepada petugas/sampel kemana

membuangn sampah

terpisah untuk sampah basah,sampah kering
dan bahan berbahaya,berplastik,plastik dan
Membuang sampah pada tertutup)
3 tempatnya
Menanyakan kepada petugas Mesjid

merokok/tidak
4 Tidak merokok di dalam

Mesjid Amati ada yang merokok atau tidak

meludah di sembarangan tempat
Amati ada yang meludah sembarangan atau
tidak

Lihat di dalam dan di sekitar Mesjid apakah
ada sarang nyamuk
Jumlah
TANGGAPAN :
HARAPAN :
FORMAT PENGKAJIAN PHBS DI MESJID
HASIL PENDATAAN
YA TIDAK
Menggunakan air bersih,tersedia dalam Ber-PHBS : Bila

jumlah cukup di penampungan yang menggunakan air bersih di
bersih Mesjid
Tidak Ber-PHBS : Bila tidak

menggunakan air bersih di
Sumber air memenuhi syarat kesehatan Mesjid
Ber-PHBS : Bila
menggunakan Jamban/kakus
leher angsa
BAB/BAK di Jamban yang mempunyai
leher angsa
Tidak Ber-PHBS : Bila tidak
Membersihkan jamban tiap hari, menggunakan Jamban/kakus
jamban bersih leher angsa
Septic tank dibuat kedap air, minimal

10 meter dari sumber air bersih
Membuang sampah ke tempat sampah Ber-PHBS : Bila membuang

yang tersedia sampah pada tempat
sampah tersedia dan ada
jadwal rutin
Tidak Ber-PHBS : BilaTidak
Ada tempat sampah dan jadwal rutin membuang sampah pada
buang sampahke tempat yang tersedia tempat sampah tersedia dan
ada jadwal rutin
basah,sampah kering,sampah
berbahaya
Ada tempat sampah berkantong plastik

agar tidak tercecer dan mudah dibuang

Ber-PHBS : Bila tidak ada
Tidak merokok di Mesjid yang merokok
Ada himbauan tidak merokok di Mesjid Tidak Ber-PHBS : Bila ada

yang merokok
Tidak di sediakan tempat buang rokok
di Mesjid
Ber-PHBS : Bila tidak ada

Tidak meludah sembarangan yang meludah di sembarang
tempt
Ada himbauan tidak meludah Tidak Ber-PHBS : Bila ada

sembarangan yang meludah di sembarang
tempt
mandi/tempat penampungan air Ber-PHBS : Bila tidak
minimal 1 kali/mggu ditemukan jentik nyamuk di
Mesjid dan sekitarnya
Tidak di temukan jentik nyamuk di Tidak Ber-PHBS : Bila
lingkungan sekitar Mesjid ditemukan jentik nyamuk di
Mesjid dan sekitarnya
Ya/19x100)
FORMAT PENGKAJIAN PHBS DI PASAR
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………………….
PUSKESMAS : ………………………………………………………………………
NAMA PASAR : ………………………………………………………………………
PENGUMPUL DATA : ………………………………………………………………………
NO INDIKATOR CARA
Menanyakan kepada
pedaganng/pengunjung/pengelola pasar
tentang air bersih yang digunakan berasal dari
mana?

yang di gunakan
Menanyakan kepada
pedagang/pengunjung/pengelola pasar
tentang tempat buang air besar/buang air kecil
di terminal?
Lihat dan periksa jenis jamban dan septic tank
2 Menggunakan Jamban Sehat yang ada, juga kebersihan jamban.
Menanyakan kepada
pedagang/pengunjung/pengelola pasar
kemana membuangn sampah
3 Membuang sampah pada Periksa dan amati tempat sampah ( apakah

tempatnya terpisah untuk sampah basah,sampah kering
dan bahan berbahaya,berplastik,plastik dan
tertutup)
Menanyakan kepada
pedagang/pengunjung/pengelola
merokok/tidak
4 Tidak merokok di dalam pasar
Amati ada yang merokok atau tidak

meludah di sembarangan tempat di Pasar
Amati ada yang meludah sembarangan atau

tidak
Lihat di dalam dan di sekitar pasar apakah ada

sarang nyamuk
Jumlah
TANGGAPAN :
HARAPAN :
FORMAT PENGKAJIAN PHBS DI PASAR
HASIL PENDATAAN
YA TIDAK
Ber-PHBS : Bila
Menggunakan air bersih,tersedia dalam jumlah menggunakan air
cukup di penampungan yang bersih bersih di pasar
Tidak Ber-PHBS :
Bila tidak
menggunakan air
Sumber air memenuhi syarat kesehatan bersih di pasar
Ber-PHBS : Bila
menggunakan
Jamban/kakus
BAB/BAK di Jamban yang mempunyai leher leher angsa
angsa
Membersihkan jamban tiap hari, jamban bersih

Tidak Ber-PHBS :
Septic tank dibuat kedap air, minimal 10 meter Bila tidak
dari sumber air bersih menggunakan
Tersedia 1 jamban untuk 20 orang Jamban/kakus
Terpisah jamban laki-laki/perempuan leher angsa
Ber-PHBS : Bila
Membuang sampah ke tempat sampah yang membuang
tersedia sampah pada
tempat sampah
tersedia dan ada
jadwal rutin
Ada tempat sampah dan jadwal rutin
membuang sampah ke TPA Tidak Ber-PHBS :
BilaTidak
Ada tempat sampah terpilah sampah membuang
basah,sampah kering,sampah berbahaya sampah pada
tempat sampah
Ada tempat sampah berkantong plastik agar tersedia dan ada
tidak tercecer dan mudah dibuang jadwal rutin
Ber-PHBS : Bila
tidak ada yang
Tidak merokok di Pasar merokok
Ada himbauan tidak merokok di Pasar Tidak Ber-PHBS :
Bila ada yang
Tidak di sediakan tempat buang rokok di Pasar merokok
Tidak meludah sembarangan Ber-PHBS : Bila

tidak ada yang
meludah di
sembarang tempt
Ada himbauan tidak meludah sembarangan Tidak Ber-PHBS :

Bila ada yang
meludah di
sembarang tempt
Ber-PHBS : Bila
Ada jadwal untuk membersihkan bak tidak ditemukan
mandi/tempat penampungan air minimal 1 jentik nyamuk di
kali/mggu sekitar Pasar
Tidak di temukan jentik nyamuk di lingkungan Tidak Ber-PHBS :

pasar Bila ditemukan
jentik nyamuk di
sekitar Pasar
Jumlah
(jumlah Ya/19x100)
FORMAT PENGKAJIAN PHBS DI TATANAN TEMPAT KERJA ( PERKANTO
( minimal 3 Seksi/Sub Bag pada Bidang yang berlainan )
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………………….
NAMA UNIT/BIDANG : ………………………………………………………………………
ALAMAT OPD : ………………………………………………………………………
PENGUMPUL DATA : ………………………………………………………………………
NO INDIKATOR CARA
Menanyakan kepada karyawan/pegawai

apa yang dilakukan dlm memelihara
Memelihara kebersihan dan kebersihan dan kerapihan lingkungan
1 kerapihan lingkungan tempat tempat kerja Lihat dan periksa kondisi
kerja kebersihan,kerapihan lingkungan
tempat kerja


yang di gunakan

kecil di lingkungan tempat kerja?
tank yang ada, juga kebersihan jamban.


4 tempatnya
terpisah untuk sampah basah,sampah
kering dan bahan
berbahaya,berplastik,plastik dan tertutup)
Menayakan kepada karyawan/pegawai

kapan mencuci tangan
Mencuci tangan dengan air bersih Bagaimana cara mencuci tangan,apakah

5 yang mengalir dan memakai sabun dengan air bersih mengalir serta memakai
sabun
Mencuci tangan dengan air bersih
5 yang mengalir dan memakai sabun
Periksa apakah ada tempat cuci tangan

dengan air bersih yang mengalir dan sabun

dimana mendapatkan makanan/minuman
di lingkungan tempat kerja
Mengkonsumsi makanan dari
6 kantin di lingkungan tempat kerja
atau bekal dari rumah Periksa dan amati pengelola makanan di
kantin, tempat penjualan makanan jajanan
di sekitar tempat kerja
Menanyakan siapa dan berapa kali

seminggu membersihkan bak/tempat
penampungan air
lihat di dalam dan di sekitar tempat kerja
apakah ada sarang nyamuk
Menanyakan karyawan/pegawai berapa kali

olah raga dalam seminggu
Melakukan olah raga secara

8 teratur Amati sarana olah raga yang ada di tempat
kerja

merokok/tidak
Amati ada yang merokok atau tidak dan
Tidak merokok di lingkungan lihat di meja kerja ada asbak/tidak
9 tempat kerja
Jumlah Nilai ( keluaran )

% Nilai Keluaran (jumlah Nilai / jml Bidang /30 x 100 )
Jumlah Nilai Keseluruhan ( A + B + C )

% Nilai Keluaran ( Jumlah Nilai Keseluruhan / Jml Bidang / 75 X 100 %
TANGGAPAN :
HARAPAN :
N PHBS DI TATANAN TEMPAT KERJA ( PERKANTORAN )
3 Seksi/Sub Bag pada Bidang yang berlainan )
SEKSI / SEKSI / SEKSI /

UNSUR YANG DI NILAI JUMLAH
SUB BAG SUB BAG SUB BAG
Lantai dibersihkan tiap hari
Meja kerja di tata rapi
Alat kerja,buku di tata rapi
Halaman dibersihkan tiap hari ditanami
tanaman hijau
Adanya himbauan memelihara

kebersihan di lingkungan tempat kerja
Menggunakan air bersih,tersedia dalam

jumlah cukup di penampungan yang bersih
Sumber air memenuhi syarat kesehatan
BAB/BAK di Jamban yang mempunyai leher

angsa

bersih
Septic tank dibuat kedap air, minimal 10

meter dari sumber air bersih
Membuang sampah ke tempat sampah

yang tersedia

membuang sampah ke TPA

Ada tempat sampah berkantong plastik

agar tidak tercecer dan mudah dibuang

Mencuci tangan dengan air bersih mengalir
dan memakai sabun
Tersedia tempat cuci tangan denngan air

bersih mengalir dan sabun
Mencuci tangan sebelum makan, sesudah

BAB
Mencuci tangan setiap kali tangnan kotor
Mengkonsumsi makanan dari kantin atau

tempat jual makanan yang sehat/membawa
bekal dari rumah
Ada kantin yang melakukan pemilihan dan

pengelolaan makanan/minuman

mandi/tempat penampungan air minimal 1
kali/mggu
Tidak ditemukan jentik nyamuk di

lingkungan tempat kerja
Ada jadwal rutin berolah raga bersama
Tersedia sarana olahraga
Tidak merokok di dalam ruang kerja

Ada himbauan tidak merokok di dalam
ruang kerja
Tidak di sediakan asbak di ruang kerja

n)
Bidang /30 x 100 )
n(A+B+C)
an / Jml Bidang / 75 X 100 %
FORMAT PENGKAJIAN PHBS DI TATANAN TEMPAT KERJA ( PERKANTORAN )
( minimal 3 Seksi/Sub Bag pada Bidang yang berlainan )
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………………….
NAMA UNIT/BIDANG : ………………………………………………………………………
ALAMAT OPD : ………………………………………………………………………
PENGUMPUL DATA : ………………………………………………………………………
NO INDIKATOR CARA

apa yang dilakukan dlm memelihara
Memelihara kebersihan dan kerapihan kebersihan dan kerapihan lingkungan
1 lingkungan tempat kerja tempat kerja Lihat dan periksa kondisi
kebersihan,kerapihan lingkungan tempat
kerja

yang di gunakan

kecil di lingkungan tempat kerja?
3 Menggunakan Jamban Sehat tank yang ada, juga kebersihan jamban.

4 Membuang sampah pada tempatnya

terpisah untuk sampah basah,sampah
kering dan bahan
berbahaya,berplastik,plastik dan tertutup)
Menayakan kepada karyawan/pegawai

kapan mencuci tangan
Mencuci tangan dengan air bersih yang Bagaimana cara mencuci tangan,apakah
5 dengan air bersih mengalir serta memakai
mengalir dan memakai sabun
sabun
Periksa apakah ada tempat cuci tangan

dengan air bersih yang mengalir dan sabun

dimana mendapatkan makanan/minuman
Mengkonsumsi makanan dari kantin di
6 lingkungan tempat kerja atau bekal dari
rumah
Mengkonsumsi makanan dari kantin di
6 lingkungan tempat kerja atau bekal dari
rumah Periksa dan amati pengelola makanan di
kantin, tempat penjualan makanan jajanan
di sekitar tempat kerja
Menanyakan siapa dan berapa kali

seminggu membersihkan bak/tempat
penampungan air
lihat di dalam dan di sekitar tempat kerja
apakah ada sarang nyamuk
Menanyakan karyawan/pegawai berapa kali
olah raga dalam seminggu
8 Melakukan olah raga secara teratur
Amati sarana olah raga yang ada di tempat
kerja

merokok/tidak
9 Tidak merokok di lingkungan tempat kerja Amati ada yang merokok atau tidak dan lihat
di meja kerja ada asbak/tidak

% Nilai Keluaran (jumlah Nilai / jml Bidang /30 x 100 )
Jumlah Nilai Keseluruhan ( A + B + C )

% Nilai Keluaran ( Jumlah Nilai Keseluruhan / Jml Bidang / 75 X 100 %
TANGGAPAN :
HARAPAN :
EMPAT KERJA ( PERKANTORAN )
dang yang berlainan )
UNSUR YANG DI NILAI YA TIDAK

Lantai dibersihkan tiap hari
Meja kerja di tata rapi
Alat kerja,buku di tata rapi
Halaman dibersihkan tiap hari ditanami
tanaman hijau
Adanya himbauan memelihara kebersihan
Menggunakan air bersih,tersedia dalam jumlah

cukup di penampungan yang bersih

angsa
bersih
Septic tank dibuat kedap air, minimal 10 meter
dari sumber air bersih
Membuang sampah ke tempat sampah yang

tersedia

membuang sampah ke TPA

dan memakai sabun

Mencuci tangan sebelum makan, sesudah BAB
Mengkonsumsi makanan dari kantin atau

tempat jual makanan yang sehat/membawa
bekal dari rumah
Ada kantin yang melakukan pemilihan dan
pengelolaan makanan/minuman

kali/mggu
Tidak ditemukan jentik nyamuk di lingkungan
tempat kerja
Ada jadwal rutin berolah raga bersama
Tidak merokok di dalam ruang kerja

Ada himbauan tidak merokok di dalam ruang
kerja
0 x 100 )
+C)
Bidang / 75 X 100 %
FORMAT PENGKAJIAN PHBS DI INSTITUSI KESEHATAN ( PUSKESMAS )
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………………….
NAMA INTITUSI KESEHATAN: ………………………………………………………………………
ALAMAT : ………………………………………………………………………
PENGUMPUL DATA : ………………………………………………………………………
NO INDIKATOR CARA
Menanyakan kepada karyawan/pegawai tentang air

1 Menggunakan ai rbersih bersih yang digunakan berasal dari mana?
Lihat dan periksa kondisi air dan sumber air yang di
gunakan
Menayakan kepada karyawan/pegawai kapan
mencuci tangan
Mencuci tangan dengan air bersih Bagaimana cara mencuci tangan,apakah dengan air
2 yang mengalir dan memakai sabun bersih mengalir serta memakai sabun
Periksa apakah ada tempat cuci tangan dengan air

bersih yang mengalir dan sabun
Menanyakan kepada karyawan/pegawai tentang

tempat buang air besar/buang air kecil di
lingkungan tempat kerja?
Lihat dan periksa jenis jamban dan septic tank yang

ada, juga kebersihan jamban.
Menanyakan kepada karyawan/pegawai kemana

membuangn sampah
4 Membuang sampah pada tempatnya

terpisah untuk sampah basah,sampah kering dan
bahan berbahaya,berplastik,plastik dan tertutup)

merokok/tidak
Tidak merokok di lingkungan Institusi

5 Kesehatan
Amati ada yang merokok atau tidak dan lihat di
Tidak merokok di lingkungan Institusi meja kerja ada asbak/tidak
5 Kesehatan

meludah di sembarangan tempat di Pasar

Amati ada yang meludah sembarangan atau tidak

lihat di dalam dan di sekitar tempat kerja apakah
ada sarang nyamuk
% Nilai Keluaran = (jumlah Nilai / 22 x 100 )
TANGGAPAN :
HARAPAN :
TITUSI KESEHATAN ( PUSKESMAS )
UNSUR YANG DI NILAI YA TIDAK
Menggunakan air bersih,tersedia dalam

jumlah cukup di penampungan yang bersih

dan memakai sabun

Mencuci tangan sebelum makan, sesudah
BAB

angsa

bersih
Septic tank dibuat kedap air, minimal 10

meter dari sumber air bersih
Membuang sampah ke tempat sampah yang

tersedia


Tidak merokok di dalam Institusi Kesehatan

Ada himbauan tidak merokok di lingkungan
Institusi Kesehatan

Tidak meludah sembarangan
Ada himbauan tidak meludah sembarangan

kali/mggu
Tidak ditemukan jentik nyamuk di
lingkungan Institusi Kesehatan
x 100 )
FORMAT PENGKAJIAN PHBS DI TATANAN SEK
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………………….
SEKOLAH : ………………………………………………………………………
PENGUMPUL DATA : ………………………………………………………………………
NO INDIKATOR CARA
Mengamati keadaan siswa
1 Memelihara rambut agar
bersih dan rapih
2 Memelihara pakaian agar
bersih dan rapih
3 Memelihara kuku agar
bersih dan rapih
4 Memelihara sepatu agar
bersih dan rapih
Menanyakan berapa kali olah raga dalam
seminggu
5 Berolah raga teratur dan

terukur
Amati sarana olahraga apa saja yang ada di
Sekolah
Mengamati dan menanyakan apakah ada yang
merokok di Sekolah
6 Tidak merokok di Sekolah

Mengamati ada himbauan tidak merokok
Mengamati apakah terlihat ada asbak
Mengamati dan menanyakan apakah ada yang

menggunakan Napza di Sekolah
7 Tidak menggunakan Napza
Mengamati ada himbauan tidak menggunakan
Napza

membersihkan bak/tempat penampungan air di
Sekolah
8 Memberantas jentik nyamuk Mengamati di dalam dan di sekitar lingkungan

Sekolah apakah ada tempat-tempat yg menjadi
sarang nyamuk
Menanyakan kemana buang air besar /buang air

kecil di Sekolah

Mengamati jenis jamban, kebersihan jamban dan
septic tank yang ada
Menanyakan sumber air bersih untuk kebutuhan di

Sekolah?
Mengamati kondisi air dan sumber air yang di pakai
Menayakan kapan saja mencuci tangan
Mencuci tangan dengan air

11 bersih yang mengalir dan
memakai sabun Bagaimana cara mencuci tangan yang biasa di
lakukan
Periksa apakah ada tempat cuci tangan dengan air
bersih yang mengalir dan sabun
Mengamati kemana sampah dibuang

tempat sampah yang terpilah Mengamati tempat sampah ( apakah terpisah untuk
12 (sampah basah,sampah sampah basah, sampah kering dan bahan
kering,sampah bahan berbahaya,berplastik dan tertutup )
berbahaya )
Mengamati dimana siswa membeli makanan

selama di Sekolah
Mengamati pengelola makanan di kantin atau
Mengkonsumsi jajanan sehat tempat jual makanan yang sehat /bawa bekal dari
13 dari kantin Sekolah rumah
Tempat jual makanan di Sekolah memilih dan
mengelola makanan/minuman secara sehat
Menimbang berat badan dan

14 mengukur tinggi badan setiap Menanyakan apakah dilakukan penimbangan BB
dan pengukuran TB setiap bulan? Lihat catatan
bulan

% Nilai Keluaran = (jumlah Nilai / 40 x 100 )
TANGGAPAN :
HARAPAN :
RMAT PENGKAJIAN PHBS DI TATANAN SEKOLAH
UNSUR YANG DI NILAI YA TIDAK JUMLAH

Kebersihan rambut
kerapihan rambut
Kebersihan pakaian
kerapihan pakaian
Kebersihan kuku
kerapihan kuku
Kebersihan sepatu
kerapihan sepatu
Melakukan olahraga rutin tiap hari ( berbagai jenis
olah raga )
Ada jadwal rutin olahraga bersama
Tidak merokok di sekolah
Ada himbauan tidak merokok di Sekolah

tidak di sediakan asbak di Sekolah
Tidak ada pengguna Napza
Ada himbauan tidak menggunakan Napza
Membersihkan bak mandi/tempat penampungan air

minimal 1 kali seminggu
Tidak ditemukan jentik nyamuk di lingkungan Sekolah
BAB/BAK di Jamban yang mempunyai leher angsa
Membersihkan jamban tiap hari, jamban bersih
Septic tank dibuat kedap air, minimal 10 meter dari

sumber air bersih
Ratio penggunaan jamban: 1 jamban untuk 20 siswa

perempuan dan 1 jamban untuk 30 siswa laki-laki
Menggunakan air bersih,tersedia dalam jumlah cukup

di penampungan yang bersih

Mencuci tangan dengan air bersih mengalir dan
memakai sabun
Tersedia tempat cuci tangan denngan air bersih

mengalir dan sabun
Mencuci tangan sebelum makan, sesudah BAB
Membuang sampah ke tempat sampah yang tersedia
Ada tempat sampah terpilah sampah basah,sampah

kering,sampah berbahaya
Ada tempat sampah berkantong plastik agar tidak

tercecer dan mudah dibuang

Menggkonsumsi makanan dari kantin atau tempat jual
makanan yang sehat/bawa bekal dari rumah
Kantin memilih dan mengelola makanan/minuman
secara sehat
Tempat jual makanan di Sekolah memilih dan

mengelola makanan/minuman secara sehat
Disediakan ruangan alat timbang BB dan alat ukur TB
Membuat catatan hasil timbang BB dan ukur TB
Hasil BB dan TB di analisis

Hasil BB dan TB di tindak lanjuti
Nilai ( keluaran )
= (jumlah Nilai / 40 x 100 )

Format Phbs 5 Tatanan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Phbs 5 Tatanan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PENGKAJIAN PHBS DI TERMINAL

Menanyakan kepada petugas/sampel tentang air

Lihat dan periksa kondisi air dan sumber air yang di

Menanyakan kepada petugas/sampel tentang

2 Menggunakan Jamban Sehat

Menanyakan kepada petugas/sampel kemana

Periksa dan amati tempat sampah ( apakah

Menanyakan kepada petugas terminal

Amati ada yang merokok atau tidak

5 Tidak meludah sembarangan

Amati ada yang meludah sembarangan atau tidak

Menanyakan siapa dan berapa kali seminggu

6 Memberantas jentik nyamuk

Lihat di sekitar terminal apakah ada sarang

Jumlah Nilai = (jumlah Ya/19x100)

Tidak Ber-PHBS : Bila

Membersihkan jamban tiap hari, jamban

Terpisah jamban laki-laki/perempuan

Membuang sampah ke tempat sampah yang Ber-PHBS : Bila

Ada tempat sampah dan jadwal rutin buang

Ber-PHBS : Bila tidak

Tidak Ber-PHBS : Bila

Ada himbauan tidak meludah sembarangan Tidak Ber-PHBS : Bila

Ada jadwal untuk membersihkan bak

Tidak di temukan jentik nyamuk di

Lihat dan periksa kondisi air dan sumber air

2 Menggunakan Jamban Sehat

Lihat dan periksa jenis jamban dan septic

Menanyakan kepada petugas/sampel kemana

Periksa dan amati tempat sampah ( apakah

Menanyakan kepada petugas Mesjid

4 Tidak merokok di dalam

Menanyakan kepada petugas / sampel sering

Menanyakan siapa dan berapa kali seminggu

Menggunakan air bersih,tersedia dalam Ber-PHBS : Bila

Tidak Ber-PHBS : Bila tidak

Septic tank dibuat kedap air, minimal

Terpisah jamban laki-laki/perempuan

Membuang sampah ke tempat sampah Ber-PHBS : Bila membuang

Ada tempat sampah berkantong plastik

Ada tempat sampah tertutup

Ada himbauan tidak merokok di Mesjid Tidak Ber-PHBS : Bila ada

Ber-PHBS : Bila tidak ada

Ada himbauan tidak meludah Tidak Ber-PHBS : Bila ada

Lihat dan periksa kondisi air dan sumber air

3 Membuang sampah pada Periksa dan amati tempat sampah ( apakah

Menanyakan kepada petugas / sampel sering

5 Tidak meludah sembarangan

Amati ada yang meludah sembarangan atau

6 Memberantas jentik nyamuk

Lihat di dalam dan di sekitar pasar apakah ada

Membersihkan jamban tiap hari, jamban bersih

Tidak meludah sembarangan Ber-PHBS : Bila

Ada himbauan tidak meludah sembarangan Tidak Ber-PHBS :

Tidak di temukan jentik nyamuk di lingkungan Tidak Ber-PHBS :

Menanyakan kepada karyawan/pegawai

Menanyakan kepada karyawan/pegawai

Lihat dan periksa kondisi air dan sumber air

Menanyakan kepada karyawan/pegawai

Menanyakan kepada karyawan/pegawai

Membuang sampah pada

Menayakan kepada karyawan/pegawai

Mencuci tangan dengan air bersih Bagaimana cara mencuci tangan,apakah

Periksa apakah ada tempat cuci tangan