PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT KESMAS SUKAWATI II
Jln. Kesawa no 1 Singapadu tengah Tlp. (0361) 294171

MONITORING DAN EVALUASI KINERJA PIHAK KETIGA

No URAIAN Persyaratan Sesuai Tidak sesuai

1 KEBUTUHAN BAHAN
HABIS PAKAI KANTOR

TANGGAL :
- Ketepatan Sesuai dengan
pengiriman barang pesanan/order

- Jumlah kiriman Sesuai dengan jumlah

barang pesanan/order

- Keadaan barang Diterima dalam keadaan

yang dikirim baik dan cukup

TANGGAL :
- Ketepatan Sesuai dengan
pengiriman barang pesanan/order

- Jumlah kiriman Sesuai dengan jumlah

barang pesanan/order

- Keadaan barang Diterima dalam keadaan

yang dikirim baik dan cukup

TANGGAL :
- Ketepatan Sesuai dengan
pengiriman barang pesanan/order

- Jumlah kiriman Sesuai dengan jumlah

barang pesanan/order

- Keadaan barang Diterima dalam keadaan

yang dikirim baik dan cukup

TANGGAL :
- Ketepatan Sesuai dengan
pengiriman barang pesanan/order

- Jumlah kiriman Sesuai dengan jumlah

barang pesanan/order

- Keadaan barang Diterima dalam keadaan

 yang dikirim baik dan cukup

TANGGAL :
- Ketepatan Sesuai dengan
pengiriman barang pesanan/order

- Jumlah kiriman Sesuai dengan jumlah

barang pesanan/order

- Keadaan barang Diterima dalam keadaan

yang dikirim baik dan cukup

TANGGAL :
- Ketepatan Sesuai dengan
pengiriman barang pesanan/order

- Jumlah kiriman Sesuai dengan jumlah

barang pesanan/order

- Keadaan barang Diterima dalam keadaan

yang dikirim baik dan cukup

TANGGAL :
- Ketepatan Sesuai dengan
pengiriman barang pesanan/order

- Jumlah kiriman Sesuai dengan jumlah

barang pesanan/order

- Keadaan barang Diterima dalam keadaan

yang dikirim baik dan cukup

TANGGAL :
- Ketepatan Sesuai dengan
pengiriman barang pesanan/order

- Jumlah kiriman Sesuai dengan jumlah

barang pesanan/order

- Keadaan barang Diterima dalam keadaan

yang dikirim baik dan cukup
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT KESMAS SUKAWATI II
Jln. Kesawa no 1 Singapadu tengah Tlp. (0361) 294171

MONITORING DAN EVALUASI KINERJA PIHAK KETIGA

No URAIAN Persyaratan Sesuai Tidak sesuai

2 PENGADAAN
KEBUTUHAN SARANA
PRASARANA DAN
PERALATAN KANTOR

TANGGAL :
- Ketepatan Sesuai dengan
pengiriman barang pesanan/order

- Jumlah kiriman Sesuai dengan jumlah

barang pesanan/order

- Keadaan barang yang Diterima dalam keadaan

dikirim baik dan cukup

TANGGAL :
- Ketepatan Sesuai dengan
pengiriman barang pesanan/order

- Jumlah kiriman Sesuai dengan jumlah

barang pesanan/order

- Keadaan barang yang Diterima dalam keadaan

dikirim baik dan cukup

TANGGAL :
- Ketepatan Sesuai dengan
pengiriman barang pesanan/order

- Jumlah kiriman Sesuai dengan jumlah

barang pesanan/order

- Keadaan barang yang Diterima dalam keadaan

dikirim baik dan cukup

TANGGAL :
- Ketepatan Sesuai dengan
pengiriman barang pesanan/order
 - Jumlah kiriman Sesuai dengan jumlah
barang pesanan/order

- Keadaan barang yang Diterima dalam keadaan

dikirim baik dan cukup

TANGGAL :
- Ketepatan Sesuai dengan
pengiriman barang pesanan/order

- Jumlah kiriman Sesuai dengan jumlah

barang pesanan/order

- Keadaan barang yang Diterima dalam keadaan

dikirim baik dan cukup

TANGGAL :
- Ketepatan Sesuai dengan
pengiriman barang pesanan/order

- Jumlah kiriman Sesuai dengan jumlah

barang pesanan/order

- Keadaan barang yang Diterima dalam keadaan

dikirim baik dan cukup

TANGGAL :
- Ketepatan pengiriman Sesuai dengan
barang pesanan/order

- Jumlah kiriman barang Sesuai dengan jumlah

pesanan/order
- Keadaan barang yang
dikirim Diterima dalam keadaan
baik dan cukup
TANGGAL : Sesuai dengan
- Ketepatan pesanan/order
pengiriman barang
Sesuai dengan jumlah
- Jumlah kiriman pesanan/order
barang
Diterima dalam keadaan
- Keadaan barang yang baik dan cukup
dikirim
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT KESMAS SUKAWATI II
Jln. Kesawa no 1 Singapadu tengah Tlp. (0361) 294171

MONITORING DAN EVALUASI KINERJA PIHAK KETIGA

No URAIAN Persyaratan Sesuai Tidak sesuai

3 PENGADAAN
KEBUTUHAN ALAT/BHN
KERJA DAN OBAT BLUD
PUSKESMAS

TANGGAL :
- Ketepatan Sesuai dengan
pengiriman barang pesanan/order

- Jumlah kiriman Sesuai dengan jumlah

barang pesanan/order

- Keadaan barang yang Diterima dalam keadaan

dikirim baik dan cukup

TANGGAL :
- Ketepatan Sesuai dengan
pengiriman barang pesanan/order

- Jumlah kiriman Sesuai dengan jumlah

barang pesanan/order

- Keadaan barang yang Diterima dalam keadaan

dikirim baik dan cukup

TANGGAL :
- Ketepatan Sesuai dengan
pengiriman barang pesanan/order

- Jumlah kiriman Sesuai dengan jumlah

barang pesanan/order

- Keadaan barang yang Diterima dalam keadaan

dikirim baik dan cukup

TANGGAL :
- Ketepatan Sesuai dengan
pengiriman barang pesanan/order

- Jumlah kiriman Sesuai dengan jumlah

barang pesanan/order
 - Keadaan barang yang Diterima dalam keadaan
dikirim baik dan cukup

TANGGAL :
- Ketepatan Sesuai dengan
pengiriman barang pesanan/order

- Jumlah kiriman Sesuai dengan jumlah

barang pesanan/order

- Keadaan barang yang Diterima dalam keadaan

dikirim baik dan cukup

TANGGAL :
- Ketepatan Sesuai dengan
pengiriman barang pesanan/order

- Jumlah kiriman Sesuai dengan jumlah

barang pesanan/order

- Keadaan barang yang Diterima dalam keadaan

dikirim baik dan cukup

TANGGAL :
- Ketepatan Sesuai dengan
pengiriman barang pesanan/order

- Jumlah kiriman Sesuai dengan jumlah

barang pesanan/order

- Keadaan barang yang Diterima dalam keadaan

dikirim baik dan cukup

TANGGAL : Sesuai dengan pesanan/order

- Ketepatan pengiriman
barang Sesuai dengan jumlah
pesanan/order
- Jumlah kiriman barang
Diterima dalam keadaan baik
- Keadaan barang yang dan cukup
dikirim
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT KESMAS SUKAWATI II
Jln. Kesawa no 1 Singapadu tengah Tlp. (0361) 294171

MONITORING DAN EVALUASI KINERJA PIHAK KETIGA

No URAIAN Persyaratan Sesuai Tidak

sesuai
4 KEGIATAN
PEMELIHARAAN/PERBAIKAN
BARANG/ PERALATAN
KANTOR

TANGGAL :
- Ketepatan waktu Sesuai dengan
pemeliharaan/perbaikan pesanan/order
barang
- Fungsi barang setelah Berfungsi dengan
pemeliharaan/perbaikan baik
- Keadaan barang yang di Diterima dalam
pelihara/diperbaiki keadaan baik dan
cukup
TANGGAL :
- Ketepatan waktu Sesuai dengan
pemeliharaan/perbaikan pesanan/order
barang
- Fungsi barang setelah Berfungsi dengan
pemeliharaan/perbaikan baik
- Keadaan barang yang di Diterima dalam
pelihara/diperbaiki keadaan baik dan
cukup
TANGGAL :
- Ketepatan waktu Sesuai dengan
pemeliharaan/perbaikan pesanan/order
barang
- Fungsi barang setelah Berfungsi dengan
pemeliharaan/perbaikan baik
- Keadaan barang yang di Diterima dalam
pelihara/diperbaiki keadaan baik dan
cukup

TANGGAL :
- Ketepatan waktu Sesuai dengan
pemeliharaan/perbaikan pesanan/order
barang

- Fungsi barang setelah Berfungsi dengan

pemeliharaan/perbaikan baik

- Keadaan barang yang di Diterima dalam

pelihara/diperbaiki keadaan baik dan
cukup
TANGGAL :
- Ketepatan waktu Sesuai dengan
pemeliharaan/perbaikan pesanan/order
barang

- Fungsi barang setelah Berfungsi dengan

pemeliharaan/perbaikan baik

- Keadaan barang yang di Diterima dalam

pelihara/diperbaiki keadaan baik dan
cukup
TANGGAL :
- Ketepatan waktu Sesuai dengan
pemeliharaan/perbaikan pesanan/order
barang

- Fungsi barang setelah Berfungsi dengan

pemeliharaan/perbaikan baik

- Keadaan barang yang di Diterima dalam

pelihara/diperbaiki keadaan baik dan
cukup
TANGGAL :
- Ketepatan waktu Sesuai dengan
pemeliharaan/perbaikan pesanan/order
barang

- Fungsi barang setelah Berfungsi dengan baik

pemeliharaan/perbaikan

- Keadaan barang yang di Diterima dalam keadaan

pelihara/diperbaiki baik dan cukup
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT KESMAS SUKAWATI II
Jln. Kesawa no 1 Singapadu tengah Tlp. (0361) 294171

TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL MONITORING DAN EVALUASI KINERJA

PIHAK KETIGA

No URAIAN MONITORING DAN TINDAK LANJUT KE

EVALUASI T

I PENERIMAAN
KEBUTUHAN
PERSEDIAAN/BAHAN
HABIS PAKAI TERMASUK
ATK, BHN KEBERSIHAN,
BHN CETAK, ALAT
LISTRIK, BENDA POS
LAINNYA, BHN/ALAT
KERJA, OBAT BLUD
1 PUSKESMAS

Diterima bulan Pebruari Sesuai dengan pesanan/ Pihak ketiga telah

2018 order telah dikirim tepat melaksanakan
waktu dengan jumlah sesuai tugasnya dan
pesanan dalam keadaan baik barang dapat di
dan cukup gunakan dengan
baik

2 Diterima bulan Maret 2018 Sesuai dengan pesanan/ Pihak ketiga telah
order telah dikirim tepat melaksanakan
waktu dengan jumlah sesuai tugasnya dan
pesanan dalam keadaan baik barang dapat di
dan cukup gunakan dengan
baik

3 Diterima bulan April 2018 Sesuai dengan pesanan/ Pihak ketiga telah
order telah dikirim tepat melaksanakan
waktu dengan jumlah sesuai tugasnya dan
pesanan dalam keadaan baik barang dapat di
dan cukup gunakan dengan
baik

4 Diterima bulan Mei 2018 Sesuai dengan pesanan/order Pihak ketiga telah
telah dikirim tepat waktu melaksanakan
dengan jumlah sesuai tugasnya dan
pesanan dalam keadaan baik barang dapat di
dan cukup gunakan dengan
baik
 5 Diterima bulan Juni 2018 Sesuai dengan pesanan/order Pihak ketiga telah
telah dikirim tepat waktu melaksanakan
dengan jumlah sesuai tugasnya dan
pesanan dalam keadaan baik barang dapat di
dan cukup gunakan dengan
baik
6 Diterima bulan Juli 2018 Sesuai dengan pesanan/order Pihak ketiga telah
telah dikirim tepat waktu melaksanakan
dengan jumlah sesuai tugasnya dan
pesanan dalam keadaan baik barang dapat di
dan cukup gunakan dengan
baik

7 Diterima bulan Agustus Sesuai dengan pesanan/ Pihak ketiga telah

2018 order telah dikirim tepat melaksanakan
waktu dengan jumlah sesuai tugasnya dan
pesanan dalam keadaan baik barang dapat di
dan cukup gunakan dengan
baik

8 Diterima bulan Okt 2018 Sesuai dengan pesanan/ Pihak ketiga telah
order telah dikirim tepat melaksanakan
waktu dengan jumlah sesuai tugasnya dan
pesanan dalam keadaan baik barang dapat di
dan cukup gunakan dengan
baik

9 Diterima bulan Nop 2018
Sesuai dengan pesanan/ order telah Pihak ketiga telah
dikirim tepat waktu dengan jumlah melaksanakan
sesuai pesanan dalam keadaan tugasnya dan barang
baik dan cukup dapat di gunakan
dengan baik

Pihak ketiga telah

10 Diterima bulan Des 2018 Sesuai dengan pesanan/ order telah melaksanakan
dikirim tepat waktu dengan jumlah tugasnya dan barang
sesuai pesanan dalam keadaan dapat di gunakan
baik dan cukup dengan baik

II PENGADAAN
KEBUTUHAN KANTOR

Sesuai dengan pesanan/ Pihak ketiga telah

1 Penerimaan bulan Juli 2018 melaksanakan
berupa pengadaan Box order telah dikirim tepat
waktu dengan jumlah sesuai tugasnya dan
Brosure barang dapat di
pesanan dalam keadaan baik
dan cukup gunakan dengan
baik

Sesuai dengan pesanan/order Pihak ketiga telah

2 Diterima bulan September melaksanakan
2018 berupa pengadaan telah dikirim tepat waktu
dengan jumlah sesuai tugasnya dan
Mesin Absensi barang dapat di
pesanan dalam keadaan baik
dan cukup gunakan dengan
baik
 3 Diterima bulan Nopember
2018 berupa pengadaan
Bangunan rumah dahak,
Mesin antrean, Projektor
epson
4 Diterima bulan Desember
2018 berupa pengadaan
Mebeleir dan Wireless
III KEGIATAN
PEMELIHARAAN/
PERBAIKAN SARANA
PRASARANA DAN
PERALATAN KESEHATAN
KANTOR SERTA
KENDARAAN DINAS
1 Pemeliharaan dan perbaikan
sapras berupa komputer dan
printer, Laptop bulan
Pebruari 2018
2 Pemeliharaan dan perbaikan
alkes berupa Dental Unit
bulan Pebruari dan maret
2018
3 Pemeliharaan dan perbaikan
AC pendingin bulan Maret
2018
Sesuai dengan pesanan/ Pihak ketiga telah
order telah dikirim tepat melaksanakan
waktu dengan jumlah sesuai tugasnya dan
pesanan dalam keadaan baik barang dapat di
dan cukup gunakan dengan
baik
Sesuai dengan pesanan/ Pihak ketiga telah
order telah dikirim tepat melaksanakan
waktu dengan jumlah sesuai tugasnya dan
pesanan dalam keadaan baik barang dapat di
dan cukup gunakan dengan
baik
Sesuai dengan pesanan/ Pihak ketiga telah
order telah diperbaiki tepat melaksanakan
waktu dan telah berfungsi tugasnya dan
dengan baik barang dapat di
gunakan/ di
fungsikan kembali
Sesuai dengan pesanan/ Pihak ketiga telah
order telah diperbaiki tepat melaksanakan
waktu dan telah berfungsi tugasnya dan
dengan baik barang dapat di
gunakan/ di
fungsikan kembali
Sesuai dengan pesanan/ Pihak ketiga telah
order telah diperbaiki tepat melaksanakan
waktu dan telah berfungsi tugasnya dengan
dengan lebih baik baik
 4 Pemeliharaan dan perbaikan Sesuai dengan pesanan/ Pihak ketiga telah
Mobil ambulance dan Puskel order telah diperbaiki tepat melaksanakan
bulan Maret, April 2018 waktu dan telah berfungsi tugasnya dengan
dengan lebih baik baik

5 Pemeliharaan dan perbaikan Sesuai dengan pesanan/ Pihak ketiga telah

AC pendingin bulan Mei order telah diperbaiki tepat melaksanakan
2018 waktu dan telah berfungsi tugasnya dengan
dengan lebih baik baik

6 Pemeliharaan dan perbaikan Sesuai dengan pesanan/ Pihak ketiga telah

sapras berupa komputer dan
printer, bulan Mei 2018
7 Pemeliharaan dan perbaikan
sapras berupa komputer dan
printer, Laptop bulan juli ,
agust, sept, dan Nop 2018
order telah diperbaiki tepat melaksanakan
waktu dan telah berfungsi tugasnya dengan
dengan lebih baik baik
Sesuai dengan pesanan/ Pihak ketiga telah
order telah diperbaiki tepat melaksanakan
waktu dan telah berfungsi tugasnya dengan
dengan lebih baik baik

8 Pemeliharaan dental unit dan Sesuai dengan pesanan/ Pihak ketiga telah
kompresor bulan Oktober order telah diperbaiki tepat melaksanakan
2018 waktu dan telah berfungsi tugasnya dengan
dengan lebih baik baik

Mengetahui Singapadu Tengah, 31 Desember 2018

Kepala UPT. Kesmas Sukawati II

dr. Ida Bagus Ketut Sugamia Made Sulayasa, A.Md.Kep

NIP. 19680914 199903 008 NIP. 19620317 198307 1 001