BAB I

LATAR BELAKANG

Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat (UU No 44 Tahun 2009). Salah satu
fungsi Rumah Sakit yaitu menyelenggarakan pelayanan pengobatan dan pemulihan
kesehatan sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit. Menurut pasal 43 UU No
44 Tahun 2009, Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien.
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) merupakan syarat yang harus diterapkan
di semua rumah sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
RSUD Ajibarang merupakan salah satu Rumah Sakit yang telah terakreditasi
dengan hasil penilaian Paripurna, maka dari itu keselamatan pasien merupakan
salah satu standar penting yang harus diterapkan di RSUD Ajibarang.
Panduan Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) Rumah Sakit Umum
Daerah Ajibarang diatur oleh Peraturan Direktur tentang “Panduan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (KPRS) Rumah Sakit Umum Daerah Ajibarang”. Panduan ini
digunakan sebagai acuan untuk melindungi pasien dari resiko insiden keselamatan
pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Ajibarang. Tujuan penulisan ini adalah untuk
mengetahui masalah yang ditemukan dari kesenjangan antara teori dan praktik yang
ada di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Ajibarang, serta mencari solusi
untuk menyelesaiakan permasalahan yang ditemukan.
 BAB II
TINJAUAN TEORI

Berdasarkan PERMENKES No. 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan

Pasien dan UU No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal 43 ayat 1 dan 2 yang
menyatakan bahwa Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien dan
dilaksanakan melalui pelaporan insiden, menganalisa, dan menetapkan pemecahan
masalah dalam rangka menurunkan angka KTD, maka dengan ini RSUD ajibarang
membentuk Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKPRS).
2.1 TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT
Rumah Sakit merupakan suatu lembaga yang kompleks yang memiliki
resiko tinggi. Pelayanan berkualitas dilakukan oleh para staf yang professional
dan dedikatif, namun kesalahan tidak akan pernah nihil. Pasien ada yang
mengalami cidera, justru saat diberikan upaya kuratif. Oleh karena itu Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit menyusun tujuh langkah keselamatan pasien
rumah sakit sebagai suatu pedoman meningkatkan pelayanan yang aman
disamping berkualitas.
Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit, terdiri dari :
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien (Cipatakan
kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil). Agar rumah sakit
mampu belajar tentang keselamatan pasien maka pimpinan rumah sakit
harus menciptakan budaya dimana staf bebas berbagi informasi sehingga
keselamtan pasien meningkat. Adapun caranya adalah :
a. Asesmen budaya rumah sakit, apakah sudah ada budaya keterbukaan
dan adil.
b. Membuat kebijakan dan prosedur yang kondusif untuk budaya
dimana:
- Staf dapat berbicara kepada rekan kerja serta para manajer tentang
IKP dimana mereka terlibat didalamnya
- Penelaah IKP (Insiden Keselamatan Pasien) focus pada mengapa
hal itu terjadi, bukan sekedar siapa yang terlibat.
 - Staf diperlukan secara adil dan mendapat dukungan bila terjadi IKP
- Alat analisis digunakan untuk menentukan faktor yang
berpengaruh pada kegiatan seseorang.
2. Pimpin dan dukung staf anda (Bangunlah komitmen dan focus yang kuat
dan jelas tentang KP di Rumah Sakit). Budaya keselamatan membutuhkan
kepemimpinan yang kuat serta kemauan untuk mendengarkan.
a. Tiga kegiatan memberikan dampak yang besar :
- Briefing tentang keselamatan pasien langsung oleh peimpinan atau
kunjungan para eksekutif yang teratur di rumah sakit, pertemuan
staf dan pasien untuk secara khusus mendiskusikan hal-hal tentang
keselamatan.
- Mekanisme yang mendorong staf untuk memberikan gagasan
peningkatan keselamatan pasien, dimana pimpinan harus
mendorong diskusi tentang IKP yang telah terjadi, telah dicegah
atau hampi terjadi.
- Mengembangkan mekanisme komunikasi dan umpan balik
merupakan hal yang penting, agar staf memahami kontribusi
mereka dalam keselamatan pasien dan mereka terdorong untuk
berpartisipasi.
b. Tambahan peran dan tanggung jawab yang jelas juga sangat
bermanfaat.
- Tunjukanlah penggerak Keselamatan pasien untuk setiap unit dan
pastikan bahwa mereka mengambil bagian dalam agenda
manajemen resiko.
- Calonkan suatu badan eksekutif untuk mengawasi manajemen
resiko dan keselamatan pasien.
- Tunjukanlah seseorang yang cukup senior, mempunya akses ke
pimpinan, yang bertanggung jawab untuk manajemen resiko, dan
idealnya adalah bagian dari suatu tim sentral yang bisa melakukan
pendekatan yang terintegrasi.
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko (Kembangkan sistem dan proses
pengelolaan resiko, serta lakukan identifikasi dan asesmen hal yang
 potensial bermasalah). Keselamatan pasien bisa diperbaiki apabila para
pemimpin rumah sakit dapat menjawab secara positif pertanyaan tentang:
a. Apakah keselamatan pasien tercermin dalam strategi, struktur, fungsi,
dan sistem di rumah sakit?
Keselamatan pasien harus diintegrasikan dengan resiko klinis, resiko
non-klinis, kesehatan dan keselamatan, control internal, keluhan dan
kelalaian klinis.
b. Apakah objektif keselamatan pasien tergambar dalam strategi dan
rencana clinical governance yang dibuat?
c. Apakah semua penelitian resiko klinis untuk setiap bidang spesialistis
diproses ke “risk register” rumah sakit? Apakah selalu up-to-date,
melakukan penerapan rencana aksi, ditindak lanjuti dan dipantau?
d. Apakah agenda dewan direksi terstruktur untuk memastikan bahwa
manajemen resiko dan keselamatan pasien sejalan serta setara dengan
target keuangan dan kinerja?
4. Kembangkan sistem pelaporan (pastikan staf rumah sakit dengan mudah
dapat melaporkan kejadian atau insiden, serta rumah sakit mengatur
pelaporan kepada KKP-RS. Pelaporan IKP adalah dasar untuk
membangun suatu sistem asuhan pasien yang lebih aman. Tiga kegiatan
yang penting adalah:
a. Mendorong seluruh staf untuk melaporkan masalah keselamatan
pasien, khususnya kelompok yang tingkat pelaporannya rendah.
b. Pelaporan agar juga disalurkan ke tingkat nasional yaitu KKPRS
untuk proses pembelajaran bersama.
c. Upaya kurangi tingkat keparahan insiden : manajer resiko harus
melihat semua laporan dari kematian pada KTD sebelum dikirimkan
ke KKPRS. Pimpinan rumah sakit harus lapor dan rencana kegiatan
dari semua kematian yang secara langsung berhubungan dengan IKP.
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien (kembangkan cara-cara
komunikasi yang terbuka dengan pasien)
a. Membuat suatu kebijakan keterbukaan yang aman.
 b. Memperoleh dukungan dari tingkat dewan direksi untuk kebijakan
dan kemudian memberikan pelatihan kepada staf
c. Melibatkan para pasien dan bila memungkinkan keluarga mereka dan
staf dalam melakukan analisis akar masalah (RCA) dari IKP yang
menuju pada cidera yang parah atau kematian.
d. Melibatkan para pasien, dan keluarga serta staf dalam membuat
rekomendasi dan solusi yang dikembangkan dari suatu IKP.
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien (dorong staf
anda untuk melakukan analisi akar masalah untuk belajar bagaimana dan
mengapa kejadian itu timbul).
a. Gunakan teknik RCA atau audit kejadian yang signifikan untuk
menginvestigasi insiden secara efektif
b. Memastikan beberapa staf inti, termasuk manajer resiko atau yang
setara, telah menerima pelatihan KPRS, dan menjadi tim investigasi
rumah sakit serta melatih yang lain
c. Pimpinan mengambil bagian dalam sekurang-kurangnya satu RCA
review setiap tahunnya.
d. Menganalisis frekuensi, tipe dan tingkatan keparahan insiden, dan
hasil pembelajaran dari insiden, untuk menilai adanya perbaikan yang
berkesinambungan. Laporkan secara rutin kegiatan ini kepada dewan
direksi.
7. Cegah cidera melalui implementasi sistem keselamatan pasien (gunakan
informasi yang ada tentang kejadian atau masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan.
a. Telaah pola kegiatan di rumah sakit sesuai dengan rekomendasi dan
solusi dari temuan secara local, regional maupun nasional.
b. Unit atau komite KP mengendalikan rencana aksi dan penerapannya,
serta mengikuti investigasi local dan nasional, memastikan
rekomendasi diimplementasi dan dievaluasi, teliti apa yang masih
harus dikerjakan dan umpan balik kegiatan rumah sakit kepada
KKPRS.
 c. Membangun suatu network dengan rumah sakit lain untuk belajar dari
meraka yang telah secara berhasil mengimplementasikan solusi dan
menekan KTD.

2.2 ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Berdasarkan PERMENKES NO. 1691 / MENKES / PER / VIII / 2011
Tentang Rumah Sakit, BAB IV Pasal 8, bahwa setiap rumah sakit wajib
mengupayakan Sasaran Keselamatan Pasien yang meliputi:
1. Ketepatan identifikasi pasien
Identifikasi pasien dengan menggunakan gelang pasien, yang terdiri dari 3
identitas, yaitu : Nama Pasien, Nomor Rekam Medik, dan Tanggal
Lahir.
Proses verifikasi identitas pasien dilakukan pada saat :
a. Sebelum pemberian obat
b. Sebelum pemberian tranfusi darah
c. Sebelum pengambilan sample untuk pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan radiologi
d. Sebelum dilakukan tindakan medis
Gelang identifikasi pasien dibedakan dalam 5 warna, antara lain :
a. Warna Gelang identifikasi pasien :
- Pasien laki-laki : BIRU
- Pasien perempuan : MERAH MUDA
b. Penanda Resiko :
- Alergi : MERAH
- Resiko Jatuh : KUNING
- DNR (Do Not Resuscitate) : UNGU
2. Peningkatan komunikasi efektif
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas
komunikasi antar para pemberi layanan. Komunikasi yang mudah terjadi
kesalahan pada saat :
a. Perintah diberikan secara lisan
b. Perintah diberikan melalui telepon
 c. Saat pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis
Perintah lisan atau perintah telepon :
a. Tulis lengkap :
- Isi perintah
- Nama lengkap dan tanda tangan pemberi perintah
- Nama lengkap dan tanda tangan penerima perintah
- Tanggal dan jam
Baca ulang perintah yang diberikan dan eja untuk NORUM (Nama Obat
Rupa Mirip) / LASA (Look Alike Sound Alike).
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Ketentuan dalam keamanan obat yang perlu diwaspadai adalah :
a. Setiap unit pelayanan obat harus tersedia daftar oabt high alert, obat
LASA, elektrolit Konsentrat, seta panduan penatalaksanaan obat high
alert
b. Setiap staf klinis terkait harus tahu penatalaksanaan obat high alert
c. Obat high alert harus disimpan terpisah, akses terbatas, diberi label
yang jelas
d. Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam keadaan emergency
atau nama obat harus dieja perhuruf.
Sebelum menyuntikkan obat high alert setelah cek 5 tepat, lanjutkan
dengan double check.
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
Penyebab salah lokasi, salah prosedur, salah pasien pda operasi :
a. Komunikasi yang tidak adekuat
b. Kurang/tidak melibatkan pasien dalam penendaan lokasi
c. Tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi
d. Asesmen pasien yang tidak adekuat
e. Penelaah ulang catatan medis tidak adekuat
f. Budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antar anggota tim
bedah
g. Tulisan perintah/resep yang tidak terbaca
h. Pemakaian singkatan
 Tata cara penandaan lokasi:
a. Penandaan dilakukan oleh dokter operator / orang yang akan
melakukan tindakan operasi
b. Penandaan dilakukan pada semua kasus, termasuk sisi (literallity),
multiple sturktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multiple level
(tulang belakang)
c. Perlu melibatkan pasien
d. Tidak mudah luntur terkena air/alcohol/betadine
e. Mudah dikenali
f. Digunakan secara konsisten di RS
Yang tidak memerlukan penandaan :
a. Kasus organ tunggal
b. Kasus intervensi seperti kateter jantung
c. Kasus yang melibatkan gigi
d. Prosedur yang melibatkan bayi premature dimana penandaan akan
menyebabkan tato permanen.
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
5 momen yang telah ditentukan untuk melakukan kebersihn cuci tangan :
a. Sebelum kontak dengan pasien
b. Sesudah kontak dengan pasien
c. Sebelum tindakan asepsis
d. Sesudah terkena cairan tubuh pasien
e. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Terdapat 6 LANGKAH CUCI TANGAN, dengan 2 cara yaitu :
a. HANDWASH - dengan air mengalir
Waktu yang dibutuhkan : 40-60 detik
b. HANDRUB - dengan gel berbasis alcoholWaktu yang dibutuhkan :
20-30 detik
6. Pengurangan resiko pasien jatuh.
Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal resiko pasien jatuh dan
melakukan asasmen ulang bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi
atau pengobatan,dll.
a. Humpy Dumpty ( pasien anak-anak rawat inap)

Faktor Skor
Skala Poin
Risiko Pasien
Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun – 7 tahun 3
Umur 7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis
Wanita 1
Kelamin
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia,
3
Diagnosa anorexia, syncope
Perilaku 2
Lain – lain 1
Keterbatasan daya piker 3
Gangguan Pelupa, berkurangnya orientasi
2
Kognitif sekitar
Dapat menggunakan daya pikir
1
tanpa hambatan
Riwayat jatuh atau bayi / balita yang
4
ditempatkan di tempat tidur
Faktor Pasien yang menggunakan alat
3
Lingkungan bantu/ bayi balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur 2
Area pasien rawat jalan 1
Pasien di tempat tidur standar 3
Respon Area pasien rawat jalan 2
terhadap
pembedahan,
Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
sedasi, dan
anestesi
Penggunaan Penggunaan bersamaan sedative,
obat-obatan barbiturate, anti depresan, diuretik, 3
narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL
 Faktor risiko Skala Poin Skor
pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis Ya 15
sekunder(≥2 Tidak 0
diagnosis medis)
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah 0
baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan 15
yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri 0
sendiri
Total
Kategori :
Skor : 7-10 = Resiko Rendah
>12 = Resiko Tinggi
b. Morse Fall Scale (Pasien dewasa rawat inap)

Kategori
Resiko tinggi : > 45
Resiko rendah : 25 – 44
Tidak ada resiko : 0 – 24
c. Ontario Modifield Stratify – Sydney Scoring

Parameter Skrining Jawaban Keterangan/Nilai Skor

Riwayat jatuh Apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh? Ya / Tidak
Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 Salah satu jawaban ya = 6
Ya / Tidak
bulan terakhir ini?
Status Mental Apakah pasien delirium?(tidak dapat membuat
keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan Ya / Tidak
daya ingat)
Apakah pasien disorientasi?(Salah menyebutkan Salah satu jawaban ya = 14
Ya / Tidak
waktu, tempat, atau orang
Apakah pasien mengalami agitasi?(ketakutan,
Ya / Tidak
gelisah, dan cemas
Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata Ya / Tidak
Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram? Ya / Tidak
Salah satu jawaban ya = 1
Apakah pasien mempunyai glukoma, katarak, atau
Ya / Tidak
degenerasi macula?
Kebiasaan berkemih Apakah terdapat perubahan prilaku
berkemih?(frekuensi, urgensi, inkontinensia, Ya / Tidak Ya = 1
nokturia)
Transfer (dari tempat Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0 Jumlahkan nilai transfer dan
tidur ke kursi dan Memerlukan sedikit bantuan (1 orang)/dalam mobilitas.
1
pengawasan Jika nilai total 0-3, maka skor = 0
 kembali ke tempat Memerlukan bantuan yang nyata (2orang) 2 Jika nilai total 4-6, maka skor = 7
tidur Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan
3
total
Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0
Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/fisik) 1
Menggunakan kursi bantu 2
Imobilisasi 3
TOTAL SKOR

0–5 : Resiko Rendah

6 – 16 : Resiko Sedang
17 – 30 : Resiko Tinggi
d. Get Up and Go (Pasien poliklinik)

Skor
No Penilaian/Pengkajian Ya Tidak
1 0
1 1. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung

2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (Kruk,

tripot, kursi, orang lain)

2 Menompang saat akan duduk (Tampak memegang

pinggiran kursi atau meja / benda lain sebagai
penompang saat duduk)

TOTAL SKOR
0 :Tidak Beresiko
1 : Resiko Rendah (Edukasi)
2 : Resiko Tinggi ( Pasang Pita Kuning)

2.3 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN YANG HARUS DILAPORKAN

Insiden keselamatan pasien (IKP) yang harus dilaporkan adalah sebagai
berikut :
1. Kondisi Potensial Cidera (KPC)
Adalah suatu kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera,
tetapi belum terjadi insiden.
Contoh : alat defibrilator IGD yang ditemukan rusak walau belum
digunakan
2. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
Adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar pasien
Contoh : tranfusi darah sudah terpasang pada pasien yang salah, tetapi
kesalahan tersebut segera diketahui sebelum tranfusi dimulai
3. Kejadian Tidak Cidera (KTC)
 Adalah suatu insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak timbul
cidera.
Contoh : Tranfusi yang salah sudah dialirkan tetapi tidak menimbulkan
cidera pada pasien
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien
Contoh :
- Tranfusi yang salah mengakibatkan cidera pada pasien
- Pasien jatuh mengakibatkan luka robek dikepala
5. Sentinel
Adalah insiden yang mengakibatkan kematian atau cacat permanen pada
pasien
Contoh :
- Amputasi bagian tubuh yang salah
- Pasien jatuh yang mengakibatkan pasien meninggal.

2.4 ALUR PELAPORAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

1. Alur pelaporan insiden ke Tim KP di Rumah Sakit (Internal)
a. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) dirumah sakit,
wajib segera ditindak lanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi
dampak / akibat yang tidak diharapkan.
b. Setelah ditindak lanjuti, segera buat laporan insidennya dengan
mengisi Formulir Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada atasan
langsung. (Paling lambat 2x24 jam); jangan menunda laporan.
c. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada Atasan
langsung pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan
Manajemen : Super-visor/Kepala
Bagian/Instalansi/Departemen/Unit).
d. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading
resiko terhadap insiden yang dilaporkan.
e. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang
akan dilakukan sebagai berikut:
 Grade biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 1 minggu.
Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 2 minggu.
Grade kuning : Investigasi komprehensif / analisis akar masalah /
RCA oleh tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.
Grade merah : Investigasi komprehensif / Analisa akar masalah /
RCA oleh tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.
f. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke tim KP di RS.
g. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil investigasi dan
laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading.
h. Untuk grade kuning / merah, tim KP di RS akan melakukan Analisis
akar masalah / Root Cause Analysis (RCA).
i. Setelah melakukan RCA, tim KP di RS akan membuat laporan dan
rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran”berupa: Petunjuk
/ “Safety Alert” untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali.
j. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada
direksi.
k. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan
balik kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di
rumah sakit.
l. Unit kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya
masing-masing
m. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh tim KP di Rumah Sakit.

2. Alur pelaporan insiden ke KKP-RS-KOMITE KESELAMATAN

PASIEN RUMAH SAKIT (Eksternal)
a. Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA
yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh tim KP di RS (internal) /
 Pemimpin RS ke KKP-RS dengan mengisi Formulir Laporan Insiden
Keselamatan Pasien, kemudian laporan dikirim ke KKP-RS lewat
POS ke alamat :

Sekretariat KKP-RS

SUBDIT.RS PENDIDIKAN DIT.BUKR

d/a Jl.H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 9, Lantai 5 Ruang

507, Kotak Pos 3097, 1196 Jakarta 12950.

Telepon / fax : (021) 5274915

b. Laporan insiden secara elektronik (e-reporting) ke KKP-RS dapat

dilakukan melalui website resmi KKP-RS : www.buk.depkes.go.id.

2.5 RISK GRADING MATRIX

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian actual

1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera

2 Minor  Cedera ringan

 Dapat diatasi dengan pertolongan
pertama,
3 Moderate Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /
psikologis atau intelektual secara reversibel dan

4 Major
5 Cathastropic
tidak berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan
 Cedera luas / berat
 Kehilangan fungsi utama permanent
(motorik, sensorik, psikologis,
intelektual) / irreversibel, tidak
berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya
 Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit yang mendasarinya

RISK GRADING MATRIX

Potencial Concequences
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood 1 2 3 4 5

Sangat Sering Moderate Moderate High Extreme Extreme

Terjadi
(Tiap mgg /bln)
5

Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Bebrp x /thn)
4

Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme

(1-2 thn/x)
3

Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme

(2-5 thn/x)
2
 Sangat jarang Low Low Moderate High Extreme
sekali (>5 thn/x)
1

TINDAKAN

Can be Clinical Manager / Detailed review & Immediate review &

manage by Lead Clinician should urgent treatment action required at
procedure assess the should be undertaken Board level. Director
consequences againts by senior must be informed
cost of treating the management
risk

2.6 ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

Analisis Akar Masalah / Root Cause Analysis adalah setiap analisis
yang mengidentifikasikan kekurangan yang mendasari dalam sistem
menejemen keselamatan yang jika dikoreksi akan mencegah kecelakaan yang
sama dan serupa serta terjadi ( methods for accident investigation).
RCA adalah proses sistematis yang menggunakan fakta-fakta dan hasil
dari teknik analitik inti untuk menentukan alas an yang paling penting untuk
insiden. Sedangkan teknis analisis intinya harus memberikan jawaban atas
pertanyaan tentang apa, kapan, dimana, siapa, dan bagaimana. RCA harus
menyelesaikan pertnyaan mengapa. Analisis akar penyebab membutuhkan
sejumlah sanksi (Methods for accident investigation).
Root Cause Analysis (RCA) adalah salah satu tool contionuous
inmprovement dan metode problem solving yang bertujuan
mengidentifikasikan akar dari masalah tertentu yang muncul pada sistem atau
proses.
Root Cause Analysis (RCA) adalah sebuah pendekatan terstruktur
untuk mengidentifikasi berbagai faktor diantaranya alam, situasi dan kondisi,
magnitude, lokasi, manusia, waktu terjadinya masalah dari kejadian-kejadian
dimasa lalu untuk mengidentifikasi penyebab masalah yang bisa diperbaiki
untuk mencegah masalah yang sama terjadi kembali. RCA juga berguna untuk
mengidentifikasi pelajaran yang dapat dipetik untuk mencegah kerugian
kembali dalam proses.
Root Cause Analysis (RCA) adalah proses terstruktur yang
menggunakan metode analitik yang dikenal yang memungkinkan kita untuk
bertanya “bagaimana” dan “mengapa” dengan cara objektif untuk mengungkap
faktor kausal yang menyebabkan insiden keselamatan pasien dan belajar
bagaimana mencegah insiden serupa terjadi lagi, bukannya menerapkan sikap
menyalahkan.
Langkah-langkah dalam RCA ( Root Cause Analysis ) :

1. Identifikasi insiden yang akan diinvestigasikan

2. Tentukan Tim Investigator

3. Kumpulkan Data
(observasi, Dokumentasi, Interview)

4. Petakan Kronologi Kejadian

(Narative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person
Grid)

5. Identifikasi Masalah
(brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)

6. Analisis Informasi
( 5 Why’s, Analisis Perubahan, Analisis Penghalang, Fish Bone,
dll)

7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement

 RSUD Ajibarang melakukan analisis akar masalah / RCA (Root Cause
Analysis) terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu
tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit. Sistem RCA yang digunakan
RSUD Ajibarang adalah metode Diagram Pohon. Kejadian dianalisis bila
terjadi dan pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA.
Sumber yang dibutuhkan untuk RCA adalah :
a. Orang
- Kepimimpinan
- Individu yang paling terlibat dalam proses yang dikaji
b. Waktu
c. Keahlian
- Fasilitas
- Pemikiran Non Klinis
- Peralatan, sesuai kebutuhan
d. Sikap
e. Budaya
Ruang Lingkup Root Cause Analysis :
1. Investigasi
Mengkaji ulang laporan kasus insiden
 Mencatat ringkasan kejadian secara kronologis dan identifikasi masalah
 Catat staf yang terlibat
 Temukan siapa yang akan diinterview
2. Batasi masalah
Bagaimana dalam proses pelayanan yang akan diteliti tergantung kondisi
pasien, kapan, dan dimana terjadi. Misalnya insiden perdarahan post
operasi sampai pasien meninggal 2 minggu kemudian. Investigasi
difokuskan pada : persiapan operasi, durasi operasi, pengawasan pasca
operasi
3. Perumusan masalah
Perumusan masalah yang lengkap ada 4 elemen, yaitu :
a. WHAT
 What dari setiap masalah adalah akibat dari konsekuensi
  Merupakan suatu efek yang tidak diharapkan terulang ( Primary
Effect)
 Primary Effect adalah permulaan dari pertanyaan dari mengapa
 dirumuskan dalam pernyataan kata benda dan kata kerja ( jam
berhenti, lengan patah, sistem gagal).
b. WHEN
 Merupakan waktu relative dari Primary Effect
 Dapat merupakan waktu dalam suatu hari atau suatu titik dari
sebuah rentetan penyebab (misalnya setelah jam dinding jatuh )
c. WHERE
 Lokasi relative dari Primary Effect
 Dapat merupakan koordinat dalam sebuah peta atau posisi relative
terhadap suatu hal yang lain.
d. SIGNIFICANCE
 Nilai relative dari Primary Effect yang menimpa pada organisasi
 Jawaban atas pertanyaan : Mengapa kita melakukan penyelesaian
masalah.
4. Kronologi Kejadian
a. Kronologi narasi
Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden
b. Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis,
memungkinkan investigator untuk menemukan bagian dalam proses
dimana masalah terjadi.

Event Event Event Primarry Event Event

Condition Condition PRIMARY EFFECT

 c. Tabular Timeline
Sama dengan Timeline tetapi lebih detai menginformasikan Good
Practise, CMP
WAKTU KEJADIAN
KEJADIAN
INFORMASI
TAMBAHAN
GOOD PRACTICE
MASALAH
PELAYANAN

d. Time Person Grids

Memungkinkan untuk melacak gerak atau kehadiran orang sebelum
dan sesudah insiden.
5. Prinsip Hubungan Sebab Akibat
a. Sebab dan akibat adalah abstraksi suatu konsep
 Sebab dan akibat adalah abstraksi suatu “aksi” dan “kondisi” yang
dicoba untuk diterapkan pada suatu peristiwa.
 Sebab dan akibat bukan/belum merupakan suatu fakta yang benar-
benar terjadi pada suatu peristiwa.
b. Sebab dan akibat memerlukan bukti-bukti untuk dapat diterapkan pada
suatu peristiwa.
4 karakteristik utama :
1. Sebab akibat adalah satu hal yang sama
2. Sebab dan akibat adalah bagian dari “Continuum” penyebab yang
tidak terbatas
3. Tiap akibat mempunyai minimal 2 penyebab dalam bentuk aksi
dan kondisi.
4. Suatu akibat hanya mungkin terjadi apabila penyebabnyapun
terjaadi pada tempat dan waktu yang bersamaan.
 Bukti-bukti

Waktu dan tempat Penyebab yang

bersifat AKSI

PRIMARY Disebabkan oleh

EFFECT

Waktu dan tempat Penyebab yang bersifat

KONDISI

Bukti-Bukti

ELEMENTAL CAUSAL SET

KONDISI

AKIBAT

AKSI

Langkah-langkah analisis akar masalah atau Root Cause Analysis :

1. Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi
2. Tentukan Tim Investigator, yang meliputi :
 a. Ketua
b. Anggota
c. Apakah semua area yang terkait sudah terwakili
d. Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda sudah
terwakili didalam tim tersebut
3. Kumpulkan data, dengan cara :
a. Observasi
b. Dokumentasi
c. Interview
4. Petakan kronologi kejadian
a. Narrative Chronology
b. Timeline
c. Tabular Timeline
d. Time Person Grid
5. Identifikasi masalah
a. Brainstroming
b. Brianwriting
c. Nominal Group Technique
6. Analisis Informasi
a. 5Why
b. Analisis perubahan
c. Analisis Penghalang
d. Diagram Pohon.
7. Rekomendasi dan rencana kerja untuk Improvement.
DOKUMENTASI
1. Langkah 1 dan 2 : Identifikasi pasien dan tentukan tim

Insiden :…………………………………………………………
Tim : …………………………………………………………
Ketua : …………………………………………………………
Anggota : 1. ………………………...... 2. ……………………………..
3…………………………….. 4 ………………………………
5………………………..…… 6. ……………………………..
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? Ya Tidak
Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda
Sudah diwakili didalam tim tersebut? Ya Tidak
Notulen : ………………………………………………………….
Tanggal Dimulai : ……………… Tanggal Dilengkapi : ……………….

2. Langkah 3 : Kumpulkan Data dan Informasi

Observasi langsung :
………………………………………………………………………………………
….
Dokumentasi : 1. ………………………………………………………….
2……………………………………………………………
3……………………………………………………………
Interview :
1……………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………
3……………………………………………………………………………………..
4……………………………………………………………………………………..
5……………………………………………………………………………………..
3. Langkah 4 : Pemetaan Kejadian
a. Tabular Time Line

Waktu Kejadian ( Tgl dan jam ) ( Tgl dan jam ) ( Tgl dan jam )

Kejadian

Informasi
Tambahan

Good Practise

Masalah
Pelayanan

b. Time line

Event Event Event Primarry Event Event

Condition Condition PRIMARY EFFECT

4. Langkah 5 : Identifikasi masalah

CMP Tool
 5. Langkah 6 : Analisis Informasi
Explorasi Critical Event (diagram pohon)

Aksi

Aksi

Aksi Kondisi

Critical Kondisi
Event
Aksi
Kondisi
Kondisi

6. Langkah 7 : Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement

Akar Tindakan Tingkat Penanggung waktu Sumber Bukti paraf

masalah barier rekomendasi jawab data penyelesaian
2.7 FMEA
1. Resiko
- Resiko adalah peluang terjadinya sesuatu yang akan berdampak pada
tujuan.
- Resiko adalah peristiwa atau keadaan yang mungkin terjadi yang dapat
berpengaruh negative terhadap perusahaan.
- Resiko adalah fungsi dari probabilitas (chance, likelihood) dari suatu
kejadian yang tidak diinginkan dan tingkat keparahan atau besarnya
dampak dari kejadian tersebut.
2. Resiko klinis
Adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian pelayanan
pasien yang bermutu tinggi, aman, dan efektif.
3. Resiko non klinis
Adalah semua issu yang dapat berdampak terhadap tercapainya tugas
pokok dan kewajiban hukum dari rumah sakit sebagai korporasi.
4. Manajemen resiko
Adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai, dan
menyusun prioritas resiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau
meminimalkan dampaknya.
5. Manajemen resiko rumah sakit
Adalah kegiatan berupa identifikasi dan evaluasi untuk mengurangi resiko
cidera dan kerugian pada pasien, karyawan rumah sakit, pengunjung, dan
organisasinya sendiri (The Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations )
6. Manajemen resiko terintegrasi
Adalah proses identifikasi, penilaian, analisis, dan pengelolaan semua
resiko yang potensial dan kejadian keselamatan pasien.
7. Identifikasi resiko
Adalah usaha mengidentifikasi situasi yang dapat menyebabkan cidera,
tuntutan, atau kerugian secara finansial.
8. Penilaian resiko ( Risk Assessment )
Adalah proses untuk membantu organisasi menilai tentang luasnya resiko
yang dihadapi, kemampuan mengontrol frekuensi dan dampak resiko-
resiko.

PERAN DAN TANGGUNG JAWAB DALAM MANAJEMEN RESIKO

1. Seluruh anggota staf memiliki tanggung jawab pribadi dalam hal

pelaksanaan manajemen resiko, dan seluruh tingkatan manajemen harus
mengerti dan mengimplementasikan strategi dan kebijakan manajemen
resiko.
2. Board / yayasan / Pemilik
a. Bertanggung jawab dalam hal pelaksanaan prinsip-prinsip Good
Governance termasuk mengembangkan proses dan sistem
pengendalian keuangan, pengendalian organisasi, Clinical
Governance, dan manajemen resiko.
b. Dalam hal pelaksanaan strategi ini Board berperan :
- Mengarahkan
- Mendukung
- Memonitor
- Persetujuan pembiayaan
- Legalisasi kebijakan dan strategi
3. CEO
a. Memiliki tanggung jawab menyeluruh sesuai dengan Hospital Bylaws
yang telah ditetapkan.
b. Memastikan bahwa tanggung jawab dan koordinasi dalam hal
manajemen resiko dalam dokumen ini dilaksanakan dengan baik.
c. Dalam hal pengembangan strategi manajemen resiko ini CEO
mendelegasikan tanggung jawabnya.
4. Direktur Medis
a. Bertanggung jawab kepada CEO dalam hal implementasi dan
pengembangan manajemen resiko klinis dan keselamatan pasien.
b. Monitor pelaksanaan manajemen resiko klinis
 c. Monitor pelaksanaan pelaporan insiden
5. Kepala Keperawatan
a. Koordinasi manajemen resiko keperawatan
b. Identifikasi resiko bidang keperawatan
6. Manajer Resiko / Panitia Mutu dan Manajemen Resiko
a. Mengkoordinir pelaksanaan integrated risk management
b. Menghimpun laporan insiden
c. Melakukan analisa
d. Menyusun rekomendasi
e. Menyusun Risk Register
7. Direktur Keuangan
a. Identifikasi resiko keuangan
b. Membantu cost benefit analysis
c. Mengelola dukungan biaya untuk manajemen resiko
8. Manajer K3-RS
Identifikasi resiko K3
9. Manajer SDM
a. Identifikasi resiko SDM
b. Orientasi manajemen resiko untuk pegawai baru
c. Merencanakan pelatihan manajemen resiko.
PROSES MANAJEMEN RESIKO

TEGAKAN KONTEKS

KOMUNIKASI IDENTIFIKASI RESIKO MONITOR

DAN DAN
KONSULTASI REVIEW

ANALISA RESIKO

EVALUASI RESIKO

KELOLA RESIKO

RISK REGISTER
 Manajemen resiko adalah sebuah proses yang berkelanjutan. Berbagai
literatur memiliki perbedaan konteks namun kontennya sama. Secara singkat
proses manajemen resiko dimulai dengan identifikasi resiko, analisa resiko
mana yang perlu tindakan segera mana yang hanya sebagai catatan,
pengelolaan resiko adalah tindakan sebagai respon terhadap resiko yang terjadi
dan selanjutnya dilakukan follow up.
Proses manajemen resiko dimulai dari pemahaman mengenai tujuan
organisasi kemudian penentuan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
tujuan. Saat inilah mulai dipertimbangkan resiko apa saja yang mungkin
terjadi selama pelaksanaan kegiatan. Lalu dibuatkan daftar resiko diteruskan
dengan pengelolaan resiko (Risk Assessment). Selanjutnya ditentukan
tindakan apa yang akan diambil untuk mengatasi resiko. Lalu diabuat rencana
pelaksanaan tindakan dan melengkapi register resiko. Tidak lupa perlunya
dilakukan evaluasi terhadap pengelolaan resiko minimal.
Proses identifikasi resiko melakukan Workshop, analisa scenario,
investigasi insiden dan teknik-teknik lainnya. Kemudian resiko tersebut
dikelompokan kedalam 7 jenis yaitu Clinical risk, finansial risk, hazard risk,
complinance risk, clinical and reputation risk. Selanjutnya dibuatkan
deskripsi resiko, termasuk menjelaskan kejadian dan peristiwa yang mungkin
terjadi serta dampak yang akan ditimbulkan.
Pengelolaan resiko diawali dengan menilai konsekuensi yang dapat
diakibatkan sebuah insiden dan kemungkinan terjadinya resiko setelah
teridentifikasi. Kemudian resiko dievaluasi lalu diberikan skor untuk
menentukan bobot dan prioritas resiko yang telah terjadi. Sesuai dengan
bobotnya, ditentukan tindakan yang akan diberlakukan terhadap masing-
masing resiko. Bila bobotya ringan dan tidak prioritas tindakannya dapat
hanya mentolerasi saja dan menjadikannya sebagai cacatan. Namun bila
resiko yang terjadi memiliki bobot besar dan mengganggu pencapaian tujuan
organisasi sehingga prioritas utama, maka harus diatasi atau ditransfer bahkan
menghentikan kegiatan yang meningkatkan terjadinya resiko.
 Setelah tindakan diputuskan dan dilakukan selanjutnya adalah
melengkapi register resiko. Evaluasi kegiatan dan proses keseluruhan sebagai
tindak lanjutnya sangat penting.
Istilah lainnya yang seringkali berhubungan dengan identifikasi resiko
dan pelaporan insiden adalah Adverse incident dan near miss. Adverse event
adalah kejadian yang timbul secara tidak konsisten dengan pelayanan rutin
untuk pasien atau operasional rutin organisasi. Near miss adalah kejadian yang
dengan keberuntungan atau ketrampilan tertentu dapat dicegah sehingga tidak
menjadi insiden.
Bila proses manajemen resiko dapat terlaksana disetiap unit dapat
mengantisipasi situasi sebelum terjadi insiden. Analisis proaktif terhadap data
insiden dapat mengurangi resiko, yaitu menganalisa apa saja yang potensial
menimbulkan kesalahan.
Apa yang terjadi bila terjadi sebuah insiden? Harus segera
mengumpulkan data-data untuk membuat pencatatan kronologis yang akurat.
Selanjutnya dianalisa insiden yang terjadi memiliki kecenderungan dampak
kemana. Selain pengumpulan data, pelaporan juga harus up to date dan
sesegera mungkin. Hal ini akan menyediakan peringatan awal dari
kemungkinan tuntutan hokum. Hal ini termasuk dalam tindakan mengontrol
resiko dan meminimlisir resiko.
Proses manajemen resiko dipelayanan primer juga merupakan proses
berkelanjutan yang memastikan institusi tersebut bekerja dalam kerangka kerja
dan kerangka hokum yang sesuai. Identifikasi dan pengelolaan resiko harus
termasuk dalam strategi kerja, lengkap dengan perencanaan untuk pencegahan
terjadinya resiko. Alur proses manajemen resiko dalam Primary Care Trust
sebagai berikut : identifikasi resiko, assessment atau analisa dan pengelolaan
resiko, evaluasi penatalaksanaan terhadap resiko yang menjadi insiden,
pencatatan dan monitoring berkala.
Adanya metode reaktif untuk pelaporan insiden, complain, dan klaim
serta metode proaktif seperti survey kepuasan pelanggan, inspeksi kepatuhan
dari laporan, dan lain-lain dapat membantu mengidentifikasi resiko pada
pelayanan primer.
Pengelolaan atau assessment resiko meliputi :

1. Identifikasi potensial hazard dan resiko

2. Menelusuri siapa dan apa yang dapat dirugikan serta bagaimana caranya.
3. Evaluasi temuan resiko, analisa apakah pengelolaannya sudah cukup atau
perlu dirubah untuk mencegah terjadinya insiden.
4. Catat temuan lalu buat rencana pengelolaannya.
5. Evaluasi pengelolaan secara keseluruhan, perbaiki bila perlu.
PELAKSANAAN SISTEM MANAJEMEN RESIKO
1. ASSESSMENT RESIKO
a. Area Assessment :
Area Assessment resiko mencangkup :
- UNIT BEDAH
- UNIT FARMASI
- UNIT RADIOLOGI
- UNIT KEPERAWATAN
- UNIT LABORATORIUM

Untuk tahun :…………. Lebih diprioritaskan : ……………….

b. Identiikasi resiko
Proses untuk mengidentifikasi apa yang dapat terjadi, mengapa, dan
bagaimana hal tersebut bisa terjadi.
1. Instrument identifikasi :
a. Laporan Insiden
b. Komplain dan Litigasi
c. Risk profiling
d. Survei
2. Peran staf
c. Analisis Resiko
1. Risk Grading Matrix
2. Root Cause Analysis ( RCA )
3. Failure Modes and Effect Analysis (FMEA)
 d. Penilaian Resiko :
1. Risk Ranking
2. Prioritas Resiko
3. Cost Benefit Analysis
2. PENANGANAN RESIKO
a. Pengendalian Resiko
b. Pembiayaan Resiko
SISTEM PELAPORAN
Pelaporan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian
yang sama terulang kembali. Ini dimulai dari pembuatan suatu sistem
pelaporan insiden di rumah sakit meliputi kebijakan, alur pelaporan, formulir
pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan pada seluruh
karyawan rumah sakit.
Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial
terjadi, ataupun yang nyaris terjadi. Laporan insiden dibuat oleh :
a. siapa saja atau semua staf rumah sakit yang pertama menemukan kejadian
atau insiden.
b. siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian / insiden

Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden

mulai dari maksud, tujuan, manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara
mengisi formulir laporan insiden, kapan harus melaporkan, pengertian-
pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa
laporan.

Alur Pelaporan :

1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di rumah sakit, wajib

segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak /
akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi
formulir laporan insiden pada akhir jam kerja / shift kepada atasan
langsung. (paling lambat 2x24 jam) jangan menunda laporan.
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung
pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan manajemen :
Super-visor / kepala bagian / instalansi / departemen / unit.
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading resiko
terhadap insiden yang dilaporkan.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut :
a. Grade BIRU : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 1 minggu.
b. Grade HIJAU : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 2 minggu.
c. Grade KUNING : Investigasi komprehensif / Analisa Akar Masalah /
RCA oleh tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.
d. Grade MERAH : Investigasi komprehensif / Analisa Akar Masalah /
RCA oleh tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.
6. Setelah sesuai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi
dan laporan insiden dilaporkan ke tim KP di RS.
7. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan
insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan
(RCA) dengan melakukan Regrading.
8. Untuk grade kuning / merah, Tim KP di RS akan melakukan analisis akar
masalah (RCA)
9. Setelah melakukan RCA, tim KP di RS akan membuat laporan dan
rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa : petujuk / Safety
alert untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
10. Hasil RCA, rekomendasi, dan rencana kerja dilaporkan kepada direksi
11. Rekomendasi untuk “perbaikan dan pembelajaran” diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di rumah
sakit.
12. Unit kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya.
13. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh tim KP di RS.
TAHAP PROSES FMEA
Tahap proses FMEA ada 8, antara lain :
1. Memilih sebuah proses
a. Proses baru
b. Proses yang sedang berjalan
c. Proses dalam klinis
d. Proses non klinis
2. Membentuk sebuah tim
a. 4 hingga 8 anggota
b. Tim harus memiliki :
1) Dukungan kepemimpinan
2) Indvidu yang dihormati
3) Kejujuran
4) Kreativitas
3. Merancang proses, buat alur proses, brainstorming modus kegagalan
a. Pemetaan arus nilai
b. Alur grafik
c. Flow chart untuk diagram proses
4. Brainstorming FMEA
5. Melengkapi formulir FMEA
6. Mendesain ulang proses / mengontrol desain
7. Menganalisa dan menguji proses baru tersebut
8. Melaksanakan dan memantau proses yang telah didesain ulang

DOKUMENTASI
1. INDIKATOR UNTUK KEBERHASILAN
Indikator harus bisa diukur dan memiliki potensial untuk perbaikan
a. Indikator keuangan
- ……………………………….
- ……………………………….
b. Indikator SDM
- ……………………………….
- ……………………………….
 c. Indikator kegiatan
- ……………………………….
- ……………………………….
d. Indikator klinis
- ……………………………….
- ……………………………….
e. Indikator menejemen resiko
- ……………………………….
- ……………………………….
f. Indicator eksternal
- ……………………………….
- ……………………………….
g. Indikator Reputasional
- ……………………………….
- ……………………………….
2. RENCANA KEGIATAN / ACTION PLAN
TUJUAN KEGIATAN HASIL PENANGGUNG WAKTU
STRATEGIS (OUTCOME) JAWAB (TIME SCALE)
BUKTI PELAKSANA
KEGIATAN

3. MONITORING, AUDIT, DAN REVIEW

Monitoring Internal :
…………………………………………………………………………
Monitoring Eksternal
………………………………………....................................................
 4. RISK MANAJEMEN TOOL

ASSESSMEN RESIKO TANGGAL DILAKUKAN PELAKSANA :

UNTUK : ASSESSMEN : ……………………………
……………………….. …………………………… ……….
………..

P
R
O
D B
A A S
TINDAKAN REKOMENDASI
IDENTIFIKASI M B K PENANGGUNG REVIEW
NO YANG TINDAKAN BIAYA
RESIKO P I O JAWAB TANGGAL
SUDAH ADA LAIN
A L R
K I
T
A
S
 RISK REGISTER TAHUN ………………………..
P
R
O
D B
A A S
TINDAKAN:
KATEGORI M B K PERINGKAT
- PENCEGAHAN BIAYA
RESIKO P I O RESIKO
- MITIGASI
A L R
K I
T
A
S

A UNIT BEDAH

UNIT
B
LABORATORIUM
 2.8 SPO
NO SKP SPO
1 Ketepatan identifikasi pasien 1. SPO identifikasi sebelum mengambil darah atau
specimen lain.
2. SPO identifikasi pasien dengan resiko alergi
3. SPO tentang identifikasi pasien media foto IGD
4. SPO identifikasi pasien menggunakan tiga
parameter
5. SPO identifikasi pasien sebelum pemberian
pengobatan dan tindakan medis
6. SPO identifikasi pasien tidak dikenal
7. SPO identifikasi sebelum pemberian obat,
darah, atau produk darah
8. SPO pelepasan gelang ranap
9. SPO pemasangan gelang di IGD
10. SPO identifikasi pasien koma
11. SPO identifikasi pasien rajal radiologi
12. SPO identifikasi pasien ranap radiologi
13. SPO identifikasi sebelum pemberian transfuse
darah atau produk darah
2 Peningkatan komunikasi efektif 1. SPO TIH dan TAH
2. SPO pelaporan kritis
3. SPO komunikasi tertulis
4. SPO komunikasi via telepon
3 Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu 1. SPO pemberian obat high alert
Diwaspadai 2. SPO penyimpanan obat high alert
4 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, 1. SPO chek in
tepat pasien operasi 2. SPO Chek out
3. SPO penandaan prosedur operasi
4. SPO teknis sign in
5. SPO teknis sign out
6. SPO teknis time out
5 Pengurangan resiko infeksi
6 Pengurangan Resiko Pasien Jatuh
1. SPO 5 moment cuci tangan
2. SPO mencuci tangan dengan larutan berbahan
dasar alcohol
3. SPO mencuci tangan dengan sabun dan air
1. SPO assessmen ulang anak
2. SPO assessmen ulang dewasa
3. SPO assesmen ulang lansia
4. SPO assesmen resiko pasien jatuh IGD
5. SPO assesmen awal pasien resiko jatuh anak
6. SPO assesmen awal pasien resiko jatuh dewasa
7. SPO assesmen awal pasien resiko jatuh lansia
8. SPO pencegahan dan pengamanan pasien resiko
jatuh anak
9. SPO pencegahan dan pengamanan pasien resiko
jatuh dewasa
10. SPO pencegahan dan pengamanan pasien resiko
jatuh lansia
 BAB III
PERMASALAHAN

Permasalahan yang didapatkan selama proses observasi di RSUD Ajibarang

antara lain:
1. Penatalaksanaan resiko jatuh pada pasien rawat jalan yang beresiko jatuh
masih belum dilaksanakan secara maksimal.
2. Jalur akses pasien rawat jalan masih belum memenuhi standar SKP 6
3. Verbal order harus ditandatangani DPJP dalam 1x24 jam, akan tetapi
dalam pelaksanaannya masih ada yang belum ditandatangan terutama saat
hari libur.
4. Sticker penanda obat LASA masih belum terlihat jelas, karena warna
sticker dan tempat penyimpanan obat kurang kontras. Beberapa obat high
alert masih belum ditempel sticker khusus high alert.
 BAB IV
ANALISA

Dari beberapa permasalahan yang ditemukan, sebagian besar permasalah

ditemukan di Instalasi Rawat Jalan yang mencakup SKP 1 tentang identifikasi
pasien, SKP 5 tentang pencegahan dan pengendalian infeksi, dan SKP 6 tentang
pengurangan resiko jatuh.
14. SKP 2 tentang Peningkatan Komunikasi Efektif
Plan Do Study Action
Verbal order - Sudah ada SPO - Masih ada - Refreshing
dilaksanakan tentang verbal order pegawai tentang
100% komunikasi via yang belum di sasaran
telepon tanda tangan keselamatan
- Sudah ada oleh DPJP pasien untuk
panduan tentang dalam waktu meningkatkan
komunikasi 1x24 jam budaya pacient
efektif - Hasil observasi safety
- Sudah tersedia di salah satu -
cap CABAK ruang rawat inap
(Catat Baca dihasilkan data
Konfirmasi) verbal order
- Sudah ada buku bulan Januari
pelaporan verbal 96.7%; Februari
order di setiap 95.8%; dan
ruangan Maret 98%
- Sudah ada -
kebijakan SKP
15. SKP 3 Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai
Plan Do Study Action
- Semua obat high - Sudah ada - Ada beberapa - Setiap obat high
alert ditandai panduan High obat high alert alert dipasang
pada tempat Alert yang masih sticker
penyimpanan Medication belum dipasang - Keranjang obat
dengan sticker - Sudah ada SPO sticker high alert diganti dengan
berwarna merah tentang - Sticker LASA warna yang
dengan tulisan penyimpanan sudah terpasang lebih kontras
HIGH ALERT obat High Alert namun kurang - Memberikan
- Obat LASA jelas terlihat penerangan
ditandai pada karena warna yang cukup di
tempat keranjang ruang farmasi
penyimpanannya dengan sticker
dengan sticker kurang hampir
warna hijau mirip dan
bertuliskan pencahayaannya
LASA dan kurang
penyimpanannya
diatur dengan
diberi
jarak/diseling
dengan obat lain

16. SKP 6 Pengurangan Resiko Pasien Jatuh

Plan Do Study Action
Semua pasien - Sudah ada SPO - Ada beberapa - Sosialisasi
resiko jatuh assesmen awal poli yang sudah tentang
dilakukan pasien resiko melaksanakan kepatuhan
pencegahan dan jatuh assesmen resiko penatalaksanaan
tata laksana resiko - Sudah ada SPO jatuh, namun resiko jatuh
jatuh tentang tidak dilakukan
 pencegahan dan tata laksana - Monitoring dan
pengamanan resiko jatuh. evaluasi oleh
pasien resiko - Skrining resiko pimpinan
jatuh jatuh tidak langsung dan
- Sudah ada dilakukan oleh tim keselamatan
panduan perawat, tetapi pasien atau tim
pengurangan oleh petugas manajemen
resiko pasien administrasi - Pengadaan
jatuh - Petugas skrining perawat sebagai
- Sudah tersedia merangkap petugas skrining
form assesmen sebagai petugas
resiko jatuh nomor antrian
sehingga tidak
maksimal
Setiap jalan - Sudah ada - Ada beberapa - Rekomendasi
dengan petugas IPSRS jalan dengan pemasangan
kemiringan - Permenkes kemiringan yang pengaman
terdapat nomor 24 Tahun belum dipasang berupa
pengaman 2016 pengaman karpet/pegangan
Persyaratan - Tujuan dipasang ke bidang
Teknis tanda hati-hati penunjang non
Bangunan dan (garis kuning) medis
Prasarana pada jalan - Jalan miring
Rumah Sakit miring masih diberi tulisan
- Sudah ada belum dipahami JALAN
kebijakan oleh pasien dan MENURUN
tentang Sasaran pengunjung agar mudah
Keselamatan dipahami pasien
Pasien dan pengunjung
-
 BAB V
PEMECAHAN MASALAH

1. Refreshing pegawai tentang sasaran keselamatan pasien untuk meningkatkan

budaya pacient safety
2. Setiap obat high alert dipasang sticker
3. Keranjang obat diganti dengan warna yang lebih kontras
4. Memberikan penerangan yang cukup di ruang farmasi
5. Sosialisasi tentang kepatuhan penatalaksanaan resiko jatuh
6. Monitoring dan evaluasi oleh pimpinan langsung dan tim keselamatan pasien
atau tim manajemen
7. Pengadaan perawat sebagai petugas skrining
8. Rekomendasi pemasangan pengaman berupa karpet/pegangan ke bidang
penunjang non medis
9. Jalan miring diberi tulisan JALAN MENURUN agar mudah dipahami pasien
dan pengunjung