LAPORAN KEGIATAN PENYULUHAN

Oleh:
Rizki Yanies
NPM: 110170061

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
CIREBON
2013
 LAPORAN KEGIATAN PENYULUHAN

Oleh:
Ghea Gestivani
NPM: 110170023

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
CIREBON
2013
 Lampiran 1

KUESIONER DIABETES MELLITUS

Nama : ………………………

Umur : ……………………....

Alamat : ………………………

1. Pendidikan terakhir

( ) Tidak sekolah

( ) SD

( ) SMP

( ) SMA

( ) Perguruan tinggi

2. Pekerjaan

( ) PNS

( ) Wiraswasta

( ) Buruh

( ) lainnya, sebutkan……

Kuesioner Tingkat Pengetahuan Tentang Penyakit Diabetes Mellitus

Pilihlah salah satu jawaban yang menurut Bapak/ Ibu paling yakini benar dengan memberikan
tanda silang ( X ) pada salah satu angka di bawah ini.
1. Penyakit Diabetes Mellitus (kencing manis) adalah Penyakit kelebihan kadar gula dalam
darah.
[ 3] Benar [ 2 ] Salah [ 1 ] Tidak tau
2. Penyakit Diabetes Mellitus (kencing manis) disebut juga dengan penyakit kencing manis.
[ 3] Benar [ 2 ] Salah [ 1 ] Tidak tau
3. Penyakit Diabetes Mellitus salah satunya disebabkan oleh mengkonsumsi makanan yang
mengandung asam.
 [ 3] Benar [ 2 ] Salah [ 1 ] Tidak tau
4. Usia semakin bertambah atau semakin tua adalah faktor yang menyebabkan
Penyakit Diabetes Mellitus (kencing manis) .
[ 3] Benar [ 2 ] Salah [ 1 ] Tidak tau
5. Salah satu faktor penyebab timbulnya penyakit Diabetes Mellitus (kencing manis) adalah
kurang tidur.
[ 3] Benar [ 2 ] Salah [ 1 ] Tidak tau
6. Penyakit Diabetes Mellitus (kencing manis) salah satunya juga bisa disebabkan karena
kurang atau tidak adanya hormon insulin.
[ 3] Benar [ 2 ] Salah [ 1 ] Tidak tau
7. Umur, keturunan dari keluarga, dan berat badan/kegemukan merupakan faktor–faktor
penyebab timbulnya penyakit Diabetes Mellitus (kencing manis).
[ 3] Benar [ 2 ] Salah [ 1 ] Tidak tau
8. Seseorang yang menderita penyakit Diabetes Mellitus (kencing manis) dapat menurunkan
penyakit tersebut kepada anaknya atau keturunanya.
[ 3] Benar [ 2 ] Salah [ 1 ] Tidak tau
9. Salah satu gejala penyakit Diabetes Mellitus (kencing manis) adalah sering buang air kecil.
[ 3] Benar [ 2 ] Salah [ 1 ] Tidak tau
10. Penglihatan kabur, mulut kering, dan berat badan menurun merupakan gejala-gejala
penyakit Diabetes Mellitus . (kencing manis).
[ 3] Benar [ 2 ] Salah [ 1 ] Tidak tau
11. Tidak enak makan merupakan gejala dari penyakit Diabetes Mellitus (kencing manis).
[ 3] Benar [ 2 ] Salah [ 1 ] Tidak tau
12. Diabetes Mellitus (kencing manis) dapat mengakibatkan gangguan pendengaran.
[ 3] Benar [ 2 ] Salah [ 1 ] Tidak tau
13. Kerusakan organ ginjal dan Infeksi pada kaki hingga membusuk (luka tidak cepat sembuh)
merupakan akibat penyakit Diabetes Mellitus (kencing manis).
[ 3] Benar [ 2 ] Salah [ 1 ] Tidak tau
14. Merokok dan alkohol merupakan hal – hal yang harus dihindari oleh penderita Diabetes
Mellitus (kencing manis).
[ 3] Benar [ 2 ] Salah [ 1 ] Tidak tau
15. Cara pencegahan penyakit Diabetes Mellitus (kencing manis) adalah dengan banyak tidur.
[ 3] Benar [ 2 ] Salah [ 1 ] Tidak tau
16. Untuk pencegahan penyakit Diabetes Mellitus (kencing manis) juga diperlukan pemeriksaan
kadar gula darah berkala atau teratur.
[ 3] Benar [ 2 ] Salah [ 1 ] Tidak tau
17. Seseorang yang menderita Diabetes Mellitus (kencing manis) dapat terganggu
penglihatanya (matanya).
[ 3] Benar [ 2 ] Salah [ 1 ] Tidak tau
18. Direbus, dibakar, dan dikukus merupakan cara memasakak makanan yang dapat lebih
menyebabkan penyakit Diabetes Melitus(kencing manis).
[ 3] Benar [ 2 ] Salah [ 1 ] Tidak tau
Lampiran 2