KEPALA KEJAKSAAN NEGERI …………..

Jl. ……………

“Pro Justitia”

SURAT DAKWAAN
No. Reg. Per: / / /

Terdakwa:
Nama :
Tempat Lahir :
Jeni Kelamin :
Kebangsaan :
Tempat Tinggal :
Agama :
Pekerjaan :

Dakwaan:
Bahwa terdakwa pada hari dan tanggal yang sudah tidak dapat dipastikan lagi, kira-kira
bulan ….. tahun…, atau setidak-tidaknya pada suatu waktu dalam tahun …. di atau setidak-
tidaknya pada suatu tempat lain dalam wilayah hukum Pengadilan Negeri….., dengan tidak
berhak menuntut pencaaharian dengan jalan sengaja mengadakan atau memberi kesempatan
untuk …………
Yaitu terdakwa telah …………………………………………………………………….....
Perbuatan tersebut sebagaimana diatur dan diancam pidana dalam Pasal ……

Kota, tanggal bulan tahun

Jaksa….

(Nama Terang)
Pangkat/ NIP ……….