ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Penarik, 21 Juni 2018

Kepada
Yth. Kepala BKSDM Kab. Mukomuko
Di
MUKOMUKO

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NELLY HARTATI NIP 198006252003122
Jabatan Pelaksana Kemasyarakatan dan Ling Hidup Masa Kerja 15 Tahun 10 Bulan
Unit Kerja Sekretariat Kecamatan Penarik

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Mengunjungi Orang Tua di Magelang Jawa Tengah

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 25 Juni 2018 s/d 11 Juli 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 0852 79305651
Hormat Saya,
SALAMAN JAWA TENGAH

NELLY HARTATI
Nip.198006252003122

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

ATASAN LANGSUNG

SUKIYO
NIP. 19620320 198503 1 006

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

PEJABAT YANG BERWENANG

...................................................
NIP.
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** disi oleh pejebat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya.
N = Cuti Tahun Berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 Tahun sebelumnya
N-2 = sisa Cuti 2 Tahun sebelumnya
RI SIPIL

li 2018

122

**

**

NANG

.............
 ANAK LAMPIRAN 1. c
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI KARENA ALASAN PENTING

NOMOR : / /Kec. 10/ / 2018

1 Diberikan Izin sementara untuk melaksanakan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nama : LILIK SUSIANTI
NIP : 19841107 200604 2 002
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Pelaksana Kasubbag Umum dan Kepegawaian
Unit Kerja : Kantor Camat Penarik

Selama Sepuluh Hari terhitung mulai tanggal 26 Februari 2018 Sampai dengan tanggal 09 Maret 2018,
dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting, wajib menyerahkan Pekerjaannya kepada atasan langsungnya
atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting, wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa.

2 Demikian izin Sementara melaksanakan cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat Saya,

LILIK SUSIANTI
NIP. 19841107 200604 2 002
TEMBUSAN :
1.
2.

Catatan :
*
ngsungnya

gnya dan

agaimana

02