Suspect Questionnaire 11062010 Bahasa L
Suspect Questionnaire 11062010 Bahasa L
5.2 Seberapa sering anda menggunakan sabun ketika mencuci tangan anda?
Sebelum makan frekuensi: Selalu Selalu
Sering Sering
Kadang-kadang Kadang-kadang
Tidak pernah Tidak pernah
Setelah makan frekuensi: Selalu 5.3 Apa yang menjadi alasan anda untuk TIDAK menggunkan sabun
Sering ketika mencuci tangan anda?
Kadang-kadang Lupa karena sedang terburu-buru
Tidak pernah Tidak ada sabun
Kebiasaan
Sebelum menyiapkan makanan frekuensi: Selalu Lainnya:___________________________________________________
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah 6. Makan
6.1 Seberapa sering anda sarapan/kue dan teh di rumah?
Setelah mengganti popok frekuensi: Selalu (Hampir) Selalu
Sering Lainnya
Kadang-kadang Kadang-kadang
Tidak pernah Tidak pernah Pindah ke pertanyaan 6.3
Ketika pulang ke rumah frekuensi: Selalu 6.2 Seberapa sering anda sarapan/teh dan kue di penjual makanan atau
Sering restoran?
(Hampir) Selalu 6.8 Seberapa sering anda menyadari/melihat lalat berkeliaran di
Lainnya restoran/penjual makanan?
Kadang-kadang Selalu
Tidak pernah Kadang-kadang
6.3 Seberapa sering anda makan siang di rumah? Tidak pernah
(Hampir) Selalu 6.9 Jenis makanan yang paling sering anda makan di penjual
Lainnya makanan/restoran?
Kadang-kadang 1.
Tidak pernah pindah ke pertanyaan 6.5 2.
3.
6.4 Seberapa sering anda makan siang di penjual makanan atau
restoran? (atau dibawa pulang)? 6.10 Jenis minuman yang paling sering anda minum di
(Hampir) Selalu penjual/restoran?
Lainnya 1.
Kadang-kadang 2.
Tidak pernah 3.
6.5 Seberapa sering anda makan malam di rumah? 6.11 Apakah anda meminumnya dengas es?
(Hampir) Selalu (Hampir) Selalu
Lainnya Lainnya
Kadang-kadang Kadang-kadang
Tidak pernah pindah ke pertanyaan 6.7 Tidak pernah
6.6 Seberapa sering anda makan malam di penjual makanan atau restoran? 6.12 Seberapa sering anda makan sayuran mentah/buaha-
(Hampir) Selalu buahan ketika di rumah?
Lainnya Setiap hari
Kadang-kadang Bebrapa kali dlm seminggu
Tidak pernah Sekali seminggu
Kurang dari sekali seminggu
6.7 Nama restoran/pemjual amakanan yang paling sering anda
kunjungi (jika toko penjual makanan tidak punya nama, tuliskan 6.13Seberapa sering anda makan sayuran mentah/buah-buahan dari
lokasinya): penjual makanana/restoran?
1. Tiap hari
2. Bebrapa kali dlm seminggu
3. Sekali seminggu
Kurang dari sekali seminggu 8.3 Apa yang bisa membantu dalam pencegahan demam tifoid? Anda
bisa menyebutkan semua langkah yang anda tahu
6.14Apa yang menjadi sumber utama air minum anda ketika anda di Tidak tahu
luar rumah? 1. _______________________________________________________
Air kemasan 2. _______________________________________________________
Lainnya:______________________________________________ 3. _______________________________________________________
7. Perjalanan & Kontak dengan Pasien Tifoid Diagnosis Dokter/perawat
7.1 Apakah anda pernah melakukan perjalanan ke luar dari area
dalam 12 bulan terakhir? 9. Gejala dan tanda dari penyakit yang sekarang:
Dimana Kapan Untuk apa
9.1 Keluhan utama :______________________________________
7.2 Apakah anda punya riwayat kontak denga pasien tifoid? 9.3 Suhu tubuh (axilar):__________________________ 0C
Ya apa hubungan anda dengan apasien tersebut?
__________________ pindah ke pertanyaan 9.2 Apakah pasien menderita gejala/tanda berikut:
Tidak 9.4 Sakit kepala : Ya Tidak Tidak tahu
Tidak tahu
9.5 Myalgia Ya Tidak
Tidak tahu
8. Pengetahuan tentang Demam Tifoid
8.1 Apakah anda pernah mendengar tnentang demam tifoid? 9.6 Batuk Ya Tidak Tidak tahu
Ya
Tidak anda telah menyelesaikan bagian untuk pasien pada kuesioner 9.7 Malaise Ya Tidak
Tidak tahu Tidak tahu
8.2 Kenapa seseorang bisa terkena tifoid? Anda bisa menyebutkan 9.8 Diare Ya Tidak Tidak tahu
semua penyebab yang anda tahu
9.9 Nausea Ya Tidak Tidak tahu
Tidak tahu
1. _______________________________________________________ 9.10 Konstipasi Ya Tidak
2. _______________________________________________________ Tidak tahu
3. _______________________________________________________
4. _______________________________________________________ 9.11 Melena Ya Tidak Tidak tahu
9.12 Lidah keruh Ya Tidak 10.2 Organisme yang
Tidak tahu diisolosai:________________________________
10.11 Diagnosis
akhir:______________________________
10.12 Klasifikasi
Case
Control Tanpa diagnosis lain
Control dengan dianosa definitive lain