PEDOMAN TATA NASKAH DOKUMEN

PUSKESMAS DENGGEN
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat
dan hidayatNya, sehingga penyusunan buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Denggen
dapat diselesaikan dengan baik.
Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata naskah
sehingga format yang dihasilkan seragam, sehingga perlu dibuat buku Pedoman Tata
Naskah Puskesmas Denggen yang akan dijadikan sebagai acuan dan panduan dalam
pembuatan dokumen-dokumen dalam kegiatan puskesmas.
Dengan tersusunnya buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Denggen, kami
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah
memberikan kontribusi dalam penyususnan buku ini.
Kami sadari buku ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan saran
perbaikan sangat kami harapkan guna penyempurnaannya.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayahNya kepada kita
semua.

Kepala Puskesmas Denggen

ZOHRATUL MUNARAWAH , AMKG

i
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar.................................................................................................................... i
Daftar Isi ............................................................................................................................. ii
Bab I Pendahuluan .............................................................................................................. 2
A. Dasar Penetapan Tatanaskah ............................................................................ 2
B. Tujuan ............................................................................................................... 3
Bab II Dokumentasi Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ..... 4
A. Pendahuluan ..................................................................................................... 4
B. Pengertian ......................................................................................................... 4
C. Jenis Dokumen Akreditasi ................................................................................ 4
D. Jenis Dokumen Yang disediakan ...................................................................... 5
Bab III Penyusunan Dokumen Akreditasi .......................................................................... 6
A. Tujuan Proses ................................................................................................... 6
B. Sasaran .............................................................................................................. 6
C. Dokumen .......................................................................................................... 6
D. Prosedur Penyusunan ........................................................................................ 6
1. Penyusunan Dokumen ................................................................................ 6
2. Pengendalian ............................................................................................... 7
Bab IV Penyusunan Dokumen ........................................................................................... 13
A. Kebijakan, Surat Keputusan ............................................................................. 13
B. Manual Mutu .................................................................................................... 17
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas ................................................................. 19
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan ............................................ 21
E. Pedoman/ Panduan ........................................................................................... 23
F. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan ................................................ 26
G. Standar Operasional Prosedur (SOP) ............................................................... 28
BAB V Penutup .................................................................................................................. 41
Lampiran

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

Pengaturan system dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi FKTPsangat

penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan danpenerapan kebijakan ,
program dan kegiatan.Dengan adanya system dokumentasiyangbaik dalam
suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiappersonel maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam
mewujudkan kinerja yang optimalDokumen secara garis besar
dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dandokumen internal .
Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan
system manajemen mutu dan system manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa
kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur ( SOP ) dan dokumen lain yang
disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman ( regulasi ) eksternalyang
berlaku.Agar memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi maka
perludisusun PedomanTata Naskah DinasUPT PuskesmasDenggen
Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi Puskesmas Denggen untuk menyusun
kelengkapan pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan
oleh standar akreditasi.Dalam pedoman tata naskah perlu dimasukkan bagaimana penyusunan
kebijakan, standar prosedur operasional, dengan tata penomorannya.

A. Dasar Penetapan TataNaskah

Didalam penetapan pedomanTata Naskah UPTPuskesmas Denggensebagai dasarnya
adalah:
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Nomor 32Tahun 2014Tentang Pemerintah Daerah
3. Peraturan pemerintah Nomor 18Tahun 2016Tentang Perangkat
4. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang
PembagianUrusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi an Pemerintah Daer
ahKabupaten / Kota.
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional ProsedurAdministrasi Pemerintahan.
6. PeraturanMenteri KesehatanNomor71tahun2013tentangPelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang KomisiAkreditasi FKTP.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas,
9. PeraturanMenteri KesehatanNomor71tahun2013tentangPelayanan Kesehatanpada
Jaminan Kesehatan Nasional
10. PeraturanMenteri Kesehatan Nomor 46tahun2015tentang
AkreditasiPuskesmas,KlinikPratama,
Tempat PraktekMandiri Dokter dan Tempat PraktikMandiri DokterMandiri.
11. Peraturan Bupati Lombok Timur Nomor 44 Tahun 2010 Tentang Tata Naskah Dinas
Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lombok Timur.
3
 12. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP
Direktorat Jenderal Bina UpayaKesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan
DasarTahun 2015
D. Tujuan
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut :
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala PuskesmasDenggen, penanggung jawab dan
pelaksana Upaya Kesehatan di PuskesmasDenggen, dan tim mutu dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam pelayanan dan standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman yang baku dalam pembuaatan dan penyusnan dokumen yang
ada di puskesmas Denggen,
3. Dengan adanya pedoman Tata Naskah yang baku di puskesmas Denggen diharapkan
bisa seragam dalam penyusunan dan pembuatan dokumen yang ada di puskesmas
Denggen.
4. Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan dokumen
bagi Kepala Puskesmas Denggen, Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan
di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan,

4
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS DAN FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA

A. Pendahuluan
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya
Puskesmas perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun dalam
bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas untuk memenuhi standar
akreditasi.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi
profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen
Puskesmas, upaya kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen-
dokumen tersebut sebaiknya ada di Puskesmas dan merupakan dokumen eksternal yang
dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam
penilaian akreditasi.

B. Pengertian TataNaskah Dokumen di puskesmas Denggen

1. Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT Puskemas pada Dinas Kesehatan
Lombok Timur adalah sistem pengelolaan dokumen/ surat
menyuratdan rekamanimplementasi, yang meliputi sistem penyusunan tata naskah
untuk
penyelenggaraanmanajemen puskesmas, penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyara
kat danPenyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima
TahunanPuskesmas, Pedoman/Manual mutu,
Pedoman/Panduan teknis yang terkaitmanajemen,Standar
Operasional Prosedur,Perencanaan Tingkat Puskesmas sertaKerangkaAcuan Kegiatan
3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan
KepalaPuskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional Prosedur(
SOP ),Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, Kerangka Acuan Kerja untuk
masing-masing UKM
4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan
tentangPelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional Prosedur (
SOP )klinis , Kerangka Acuan Kerja terkait dengan program/kegiatan Pelayanan
KlinisdanPeningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
5. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan
yangmerupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas,
C. Jenis Dokumen Akreditasi
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai
berikut :
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a) Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama,
5
 b) Rencana Lima Tahunan Puskesmas
c) Pedoman/manual mutu,
d) Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
e) Standar Operasional Prosedur (SOP)
f) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g) Kerangka Acuan Kegiatan
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
a) Kebijakan Kepala Puskesmas,
b) Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,
c) Standar Operasional Prosedur (SOP),
d) Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e) Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,
3. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan
a) Kebijakan tentang pelayanan klinis,
b) Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
c) Pedoman Pelayanan Klinis,
d) Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
D. Jenis Dokumen yang disediakan
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Puskesmas Denggen antara lain
adalah:
1. Rencana strategik/rencana lima tahunan
2. Rencana tahunan
3. Kebijakan Kepala Puskesmas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
4. Pedoman/panduan mutu
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Panduan-panduan teknis
7. Kerangka Acuan Kegiatan
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis
kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy
ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

6
 BAB III
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
PUSKESMAS DENGGEN
A. Tujuan Proses
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian dokumen dan
rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen
yang ada di Puskesmas Denggen sesuai dengan Perundangan dan Peraturan yang berlaku
serta memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas.
B. Sasaran
1. Wakil Manajemen Mutu
2. Pengendali Dokumen
3. Penanggung Jawab Program
C. Dokumen
1. Pengertian
Dokumen Puskesmas adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di Puskesmas
Denggen yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas pokok dan fungsi,
meliputi:
2. Jenis Dokumen
a. Jenis Dokumen berdasarkan Sumbernya
1) Dokumen Internal
a) Surat Keputusan/Kebijakan
b) Manual Mutu
c) Pedoman / Panduan
d) Kerangka Acuan Kegiatan
e) Standar Operasional Prosedur
2) Dokumen Eksternal
a) Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan yang
berasal dari supra system diantaranya :
(1) Undang-Undang
(2) Keputusan Menteri Kesehatan
(3) Peraturan Menteri Kesehatan
(4) Lain-lain
b) Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
D. Prosedur Penyusunan Dan Pengendalian Dokumen
1) Penyusunan Dokumen
Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya sebagai
berikut :
a. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
b. Kerangka Acuan :
7
 1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
c. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
d. Revisi atau Perubahan Dokumen :
1) Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen.
2) Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya
dan/atau Wakil Manajemen Mutu.
3) Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan.
4) Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke Pengendali
Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian.
5) Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
2) Pengendalian Dokumen
a. Kebijakan dan Tanggung jawab
1) Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Denggen dilakukan secara
terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
2) Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam Daftar
Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
3) Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program.
4) Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan
dikelompokkan berdasarkan program. Dokumen Master disimpan oleh Tim
Manajemen Mutu.
5) Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan
tujuan untuk :
a) Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b) Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang
dokumen.
c) Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di
tempat pemakaian.
d) Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e) Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan.
f) Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan menerakan
identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan untuk
maksud tertentu.
g) Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
6) Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu,
Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional Prosedur

8
 dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam proses
pelayanan.
7) Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali
masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.
8) Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung Jawab
Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam daftar
rekaman dan kode formulir.
9) Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan
kegiatan/rekaman.
10) Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program dan
dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Tim Manajemen
Mutu dan Kepala Puskesmas.
11) Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan
Dokumen.
12) DOKUMEN INDUK memiliki ketentuan Sebagai berikut:
a) Dokumen asli.
b) Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Denggen.
c) Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d) Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI”
maupun “KADALUARSA”.
13) DOKUMEN TERKENDALI memiliki ketentuan Sebagai berikut:
a) Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b) Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c) Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d) Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e) Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
14) DOKUMEN TIDAK TERKENDALI memiliki ketentuan Sebagai berikut:
a) Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
Puskesmas DenggenDigunakan untuk keperluan insidentil.
b) Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c) Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”.
d) Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
15) DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU memiliki ketentuan
Sebagai berikut:
a) Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi.
b) Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c) Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d) Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya
dimusnahkan.

9
 16) Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki
kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta
terkendali.
17) Dokumen yang beredar :
a) Status terkendali.
b) Telah mendapat pengesahan.
18) Dokumen eksternal :
a) Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b) Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
19) Rekaman:
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti
verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
b. Penyimpanan dokumen
1) Dokumen Medis
a) Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang-
kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal,
atau pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas
dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan
tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun,
terhitung dari tanggal dibuatnya,
b) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep harus
diberi tanda:
(1)Umum: resep umum,
(2)BPJS: untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi kesehatan,
(3)Gratis untuk resep yang diberikan kepada pasien yang dibebaskan
dari pembiayaan retribusi,
2) Dokumen Non Medis
a) Dokumen Surat masuk disimpan di Ruang Tatausaha dan sudah
diberikan nomor indek buku agenda surat dan lembar disposisi surat.
b) Dokumen Surat keluar berupa undangan dan pemeritahuan diarsipakn
oleh Tatausaha dan Pemegang program pelaksana kegiaytan yang
bersangkutan.
c) Reakaman hasil kegiatan Berupa Laporan bulanan di simpan oleh
masing masing pemegang program kegiatan dan ditembuskan arsipnya
ke bagian penanggung jawab sisitem informasi Puskesmas Denggen.
d) Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian puskesmas dilakukan den
ganmenggunakan box file masing-

10
 masing nama pegawai dengan urutan arsipkepegawaian yang
ditentukan.
e) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing
kelompok pelayanan,sedangkan di administrasi dan manajemen
(admen) menyimpan master dokumensemua kelompok pelayanan dan
program

c. Penataan Dokumen
Dokumen sistem penataannya dikelompokan sesuai dengan jenis dokumen
yang ada dan penyimpanannya dimasing- masing pelayanan, sedangkan
rekaman/ hasil pelaksanaan kegiatan dimasukan kedalam file secara berurutan
untuk memudahkan didalam telusurnya.
d. Peminjaman dokumen
Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan mempergunakan
ekpedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas
sektor atau dinas atasan harus memekai surat resmi dan melewati
ketatausahaan
e. Penetapan regulasi penomeran dokumen
1) Ketentuan Penomoran dalam pembuatan Dokumen
Penomeran ditulis
secara konisten dari awal sampai akhir naskah. Cara yangdigunakan adalah
gabungan antara angka Romawi danArab,
seperti contoh berikut :
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)
2) Ketentauan penulisan dan Penomoran Dokumen
a) Penulisan
(1) Penulisan dokumen menggunakan bahasa indonesia baku di
print menggnakan tinta berwarna hitam dan untuk gambar di
print warna;
(2) Ukuran kertas, margin, jenis hurup dan ukuaran disesuaikan
dengan jenis dokumen yang dibuat dengan ketentauan yang
telah ditetapkan dalam pedoman pembuatan dokumen yang
dibuat;
(3) Ukuran hurup untuk didalam kolom adalah 11
b) Penomoran
Ketentuan penomoran dokumen di Puskesmas Denggen mengacu
pada format penomoran sebagai berikut :
Rumus penomoran :000/ JD/KD/ PKM.DGN/ MM/ YYYY
11
 Keterangan :
000 = Nomor Urut Dok ditulis 3 digit angka.
JD = Jenis Dokumen
KD = Kode Dokumen
PKM.DGN = Singkatan Puskesmas Denggen
MM = Bulan pembuatan/ penerbitan regulasi
YYYY = Tahun pembuatan/ penerbitan regulasi

(1) Istilah baku untuk No. urut Dokumen = 000

Contohnya adalah : 001,002,003,004,005,006,007,… dstnya.
(2) Istilah baku untuk Jenis Dokumen = JD, adalah :
PER = Peraturan
SK = Surat Keputusan
KBJ = Kebijakan
KA = Kerangka Acuan
PM = Pedoman Mutu
SOP = Standar Operasional Prosedur
DE = Dokumen Exsternal
DI = Dokumen Internal
DT = Data Tilik
STO = Struktur Organisasi
RJK = Rujukan
INK = Instruksi Kerja
MM = Manual Mutu
PM = Pedoman Mutu
AI = Audit Internal
ST = Surat Tugas
VSM = Visum At Repertum
SKL = Surat Keluar
SM = Surat Masuk
SKS = Surat Keterangan Sehat

(3) Istilah baku untuk Kode Dokumen = KD, adalah :

KODE KLASIFIKASI
ADM. ADMINISTRASI
1 Umum / TU
2 Kepegawaian
3 Data dan Sistem Informasi Kesehatan
4 Keuangan
5 Rumah Tangga/ Aset
6 Lain-lain
UKP. PELAYANAN ( UKP)
1 IGD
2 Rawat Inap

12
 3 POLI Umum
4 POLI Anak
5 POLI Gigi
6 POLI KIA
7 Klinik Sanitasi
8 Laboratorium
9 Apotek
10 Lain-Lain
UKME. PROGRAM / UKM ESSENSIAL
1 KIA & KB
2 GIZI
3 Kesehatan Lingkungan
4 Promkes
5 Pengendalian Penyakit
6 Survailens
7 Lain-lain
UKMP. PROGRAM / UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan dan Keselamatan Kerja ( K3 )
2 KESGIMUL
3 UKS
4 PERKESMAS
5 Kesehatan Jiwa
6 Kesehatan Mata
7 Lansia
8 Kesehatan Haji
9 Lain-Lain

Contoh Penomoran Dokumen :001/SK/ADM.1/PKM.DGN/I/2018

f. Format – Format
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di Puskesmas Denggen
dilampirkan format- format sebagai berikut:
1) Format Standar Prosedur Operasional, (SOP)
2) Format SK
3) Format Kerangak Acuan
4) Format Pembuatan Pedoman / Panduan
5) Format resep,
6) Format rujukan
7) Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
8) Format penolakan tindakan,
9) Format Laporan KTD, KNC
10) Format pemeriksaankir dokter calon pengantin
11) Format permintaan pemeriksaan laboratorium
12) Format Hasil pemeriksaan laboratorium darah
13) Format Kop Puskesmas
13
 14) Format Surat umum
15) Format kegiatan harian pegawai
16) Format Rekam medis Rawat inap dan rawat jalan.
17) Format kartu pengobatan pasien TB
18) Format Surat Istirahat/ sakit
19) Format Notulen Apel
20) Format Notulen Rapat/Pertemuan

BAB IV
PENYUSUNAN DOKUMEN

A. Kebijakan, Surat Keputusan

1. Pengertian
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Denggen yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan
oleh penanggung jawab maupun pelaksana.Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan
langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di PuskesmasDenggen.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang
berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam
Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
2. Aturan penulisan kebijakan / SK adalah sebagai berikut:
a. Kertas ukuran F4 / legal ( 21,59 cm x 35,56 cm )
b. Jenis huruf Arial
c. Ukuran huruf 11
d. Spasi 1,5
e. Batas kertas:
1) Batas kanan : 2,5 cm
2) Batas kiri : 3 cm
3) Batas atas : 2,5 cm
4) Batas bawah : 2,5 cm
3. Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
a. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
1) Kebijakan : Peraturan / Keputusan Kepala Puskesmas
2) Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di Puskesmas
Denggen.
3) Judul : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Denggen.
4) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda (,)
b. Konsideran, meliputi:
14
 1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
2) “menimbang” ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua
( : ), dan diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa
dengan “b” huruf kecil;
3) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih
dulu, diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, diakhiri dengan tanda
baca(;).
c. Diktum:
1) Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
capital, serta diletakkan di tengah margin;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
3) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . )
d. Batang Tubuh.
1) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
2) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
e. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan
yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan,
tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
f. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas Denggen ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas Denggen, dituliskan nama tanpa gelar.

15
 Contoh Pembuatan Format SK
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS DENGGEN
Jl. Raya Denggen, Kel. Denggen, Kec. Selong Kode Pos : 83618

Nomor KEPUTUSAN Judul

kebijakansesuai (kepala)
dengan sistem KEPALA PUKESMAS DENGGEN Font:
NOMOR :
penomoran Surat /000/SK/ADM.1/PKM.DGN/I/2018 Bookman Old
Keputusan di 1 spasi Style 12 pt
Spasi 1,15
Puskesmas TENTANG Keseluruhan
Denggen ............................................................... huruf kapital.
1 spasi Rata tengah
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA, (center).
KEPALA PUSKESMAS DENGGEN
1 spasi
Menimbang : a. bahwa dalam .........................................................................
............................................................................................... ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a
perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Denggen
Tentang ..................................................................................
1 spasi
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
Tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2014 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

Konsideran
Font:
Bookman Old Style12 pt
Spasi 1,15
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang: 16
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik koma (;)
 dan diletakkan di bagian kiri
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b, dst.
 Dimulai dengan kata “bahwa dengan”hurufkecil.
Mengingat:
 Diktum “Memutuskan”
Font:
Bookman Old Style12 pt
Spasi 1,15
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan
diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
MEMUTUSKAN
1 spasi
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
DENGGENTENTANG ..............................................
Batang
tubuh
Kesatu : ……………………………..dalam Lampiran merupakan
diktum
bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
1 spasi
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.
Dst

2 spasi
Diktum Menetapkan
Ditetapkan di : Denggen
Font:
Bookman Old Style 12 pt Pada tanggal : XX Bulan 20XX
Spasi 1,15 2 spasi
Dicantumkan setelah kata “memutuskan” disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat. KEPALA PUSKESMAS DENGGEN
Isi diktum “menetapkan” ditulis dengan huruf kapital secara
keseluruhan dan diakhiri dengan tandan baca titik ( . ) ;
Nama Kepala Puskesmas
Batang Tubuh Diktum
Font:
Bookman Old Style 12 pt Penandatanganan
Spasi 1,15 Font:
Huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan Bookman Old Style 12 pt
diakhiri dengan tanda baca titik ( . ); Spasi 1,15
Diletakkan di bagian kanan.
Tulisan “ditetapkan” dan tanggal ditulis
dengan diawali huruf kapital.
17 Penandatangan ditulis dengan keseluruhan
huruf kapital.

Nama Kepala Puskesmas

Ditulis tanpa gelar dan NIP.
Font:
B. Manual Mutu
1. Pengertian
Manual Mutu adalahdokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun keluar tentang sistem manajemen mutu.
2. Sususnan dan Sistematika Penulisan Manual Mutu
Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasiyang meliputi:
a) Penulisan
Aturan penulisan manual mutu sebagai berikut:
1. Kertas ukuran A4
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 2cm
b) Susunan Penulisan Manual Mutu
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses pelayanan (proses bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
18
 D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan tinjauan manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan:
A. Upaya kesehatan masyarakat
1) PerencanaanUpayaKesehatanMasyarakat,aksesdanpengukuran kinerja
2) Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3) Pembelian (Jika ada)
4) Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan Kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5)Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja
UKM
a.Umum
b.Pemantauan dan pengukuran:
1.Kepuasan pelanggan
2.Audit internal
3.Pemantauan dan pengukuran proses
4.Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c.Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d.Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
1) Perencanaan Pelayanan Klinis
19
 2) Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3) Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a.Proses pembelian
b.Verifikas barang yang dibeli
c.Kontrak dengan pihak ketiga
4) Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a.Pengendalian proses pelayanan klinis
b.Validasi proses pelayanan
c.Identifikasi dan ketelusuran
d.Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (Spesimen, rekam
medis,dsb)
f. Managemen risiko dan keselamatan pasien
5) Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan
6) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan umum:
a. Umum
b. Pemantauan
1. Kepuasan pelanggan
2. Audit internal
3. Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (Jika ada)

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana strategi Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur,
Puskesmas Denggen perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Lombok Timur.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.

20
 Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala PuskesmasDenggen bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di PuskesmasDenggen melakukan analisis situasi yang
meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari factor-faktor yang menjadi pendorong
maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan
yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
a) Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut:
Kertas ukuran F4/legal
Jenis huruf Times New Roman
Ukuran huruf 12
Spasi 1,15
Batas kertas:
Batas kanan : 2 cm
Batas kiri : 3 cm
Batas atas : 2 cm
Batas bawah : 2 cm
b) Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas Denggen dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A.Keadaan Umum Puskesmas
B.Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C.Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
A.Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B.Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,
dsb
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar
Bab IV. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik
3.Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas Denggen:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas Denggen adalah sebagai
berikut:
21
 a) Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas Denggen bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan
Pelayanan Klinis.
b) Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas Denggen.
c) Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d) Tim melakukan analisis kinerja.
e) Tim menyusun pentahapan, pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas Denggen dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f) Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indicator kinerja.
g) Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas Denggen.
h) Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas Denggen

4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a) Nomor : diisi dengan nomor urut
b) Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas
tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya,
c) Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d) Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator.
e) Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f) Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan.
g) Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu dan program kerja
pengembangan sarana, dsb.
h) Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga Puskesmas, dan sebagainya.
i) Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan
j) Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k) Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.

5.Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:

22
 Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas Denggenmencakup semua kegiatan yang dilakukan,
pengembangan maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas sebagai rencana
Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun
daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah:
menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua kegiatan, semua
upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan
yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian
data dan informasi yang tersedia di PuskesmasDenggen.
Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian
maupun asupan dari lintas sektoral PuskesmasDenggen. Rencana Usulan Kegiatan
harus dilengkapi usulan pembiayaanuntuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan
operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang
(H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timurakan diajukan
ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Secara
rinci RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui
Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur maka disusun secara rinci rencana
pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan
RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk
melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data
yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data- data
tersebut mencakup data umum, data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program/ upaya yang
23
 masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi
kesehatan diwilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan tim
penyusun dan lintas sektoral PuskesmasDenggen melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat (community health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan
upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan maupun
khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi,
dengan langkah-langkah:
a. Mempelajarai alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakanmini lokakarya,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-
format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang dikeluarkan
Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, tahun 2006.
Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan adalah sebagai
berikut
1. Kertas ukuran F4/Legal
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

E. Pedoman/ Panduan
1. Pengertian
24
 Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1
(satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Puskesmas Denggen menyusun/ membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan.
2. Sistematika Penulisan
a) Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut :
1. Kertas ukuran A4
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
Batas kanan : 2 cm
Batas kiri : 3 cm
Batas atas : 2 cm
Batas bawah : 2 cm
b) Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk pembuatan pedoman atau panduan
yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
KepalaPuskesmas Denggen untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian KepalaPuskesmasDenggen.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka PuskesmasDenggen dalam membuat
pedoman/ panduan wajib mengacupada pedoman/ panduan yang diterbitkan
oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
25
 BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulana
3. LaporanTahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB ISTANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANAPELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VIKESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas Denggendapat dibuat sesuai
dengan materi/isipanduan.Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan
minimal
yangharus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yangdiminta dalamelemen
penilaian.

26
F. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan
1. Pengertian
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
PuskesmasDenggen, misalnya: program pengembangan SDM, program peningkatan
mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program pencegahan bencana, Program
pencegahan kebakaran, Program Imunisasi, dsb. Dalam menyusun kerangka acuan
harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan.
Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan
evaluasi serta pelaporan.
2. Sistemtikan penulisan
Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4/legal
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
Tatacara pembuatan Kerangka acauan kegiatan sebagai berikut :
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan
d. Tata Nilai
e. Metode Kegiatan dan Pelaksanaan
f. Sasaran
g. Teknik Pelaporan
2. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Sunber Dana
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

27
 Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-
hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan
cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan
apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung
target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan
rawat inap sebesar 50%

28
 5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran
antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di
Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap Jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui
ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Penutup
Penutup berisikan kesimpulan dan hasil pemhasan secara singkat.

G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

1. Sistematika Penulisan
Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4/Legal
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
2. Cara Penulisan
Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik
dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam

29
 melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari
satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja
adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta
dapat ditelusur hasilnya.
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini
digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan
Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
 Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur Penatalaksanaan
 Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah
tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama didalam buku panduan ini adalah “Standar Prosedur
Operasional (SOP)”. Sedangkan pengertian SOP adalah : Suatu perangkat instruksi/
langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong,
c. Format SOP
 Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh
pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini
diberlakukan.

30
  Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat
dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada
dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
 Prinsipnya adalah “format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus
“SERAGAM”.
 Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP ini.
 Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun
tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP.

(JUDUL SOP) 1
2 No. Dokumen :
2
No. Revisi :
3 Tgl. Terbit :
SOP
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman
:
4
PUSKESMAS 6 Tanda Tanga 5 NAMA KEPALA
PUSKESMAS
DENGGEN NIP.
1. Pengertian 7
9
2. Tujuan 1
3. Kebijakan 0
0
4. Refrensi 8
5. Alat dan bahan
6. Prosedur
7. Bagan Alur
8. Unit Terkait
9. Dokumen
terkait
10. Rekam Historis

Keterangan :
1. Judul SOP
Ketentuan :
31
  Ditulis Sesuai Judul SOP
 Jenis hurup : Times New Roman
 Ukuran : 14 Pt di Bolt
2. Logo Puskesmas dan Logo Kabupaten
 Logo Puskesmas dan Kabupaten Lombok Timur Berwarna
 Ukuran Tinggi 3 cm
 Ukran Lebar 2,5 cm
3. Tulisan SOP
 Ditulis “ SOP”
 Jenis hurup : Times New Roman
 Ukuran : 16 Pt di Bolt
4. Nama Puskesmas
 Ditulis “ PUSKESMAS DENGGEN”
 Jenis hurup : Times New Roman
 Ukuran : 16 Pt di Bolt

5. Nama Kepala Puskesmas

 Ditulis Nama Kepala Puskesmas Beserta NIP
 Jenis hurup : Times New Roman
 Ukuran : 12 Pt di Bolt
6. Tanda Tangan Puskesmas
 Ukuran Tinggi kolom 1,5 cm
 Ditandatangani dengan tinta warna hitam
7. Batang Tubuh SOP
 Ditulis isi SOP
 Jenis Hurup : Times New Roman
 Ukuran : 11 Pt tidak di Bold

Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah :nama Puskesmas dan logo, judul
SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala Puskesmas, Begitu juga dengan
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit terkait harus tetap ditulis
didalam kotak/ tabel.
d. Petujuk Pengisian SOP
1. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Lombok timur dan
logo Puskesmas.
2. Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No.
Dokumen, No. Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas) diisi sebagai berikut :
a) Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama
heading lengkap dengan logo Pemerintah Daerah dan logo
Puskesmas. Untuk halaman kedua dan seterusnya heading tidak perlu
diberi logo.
b) Kotak Nama Puskesmas diberi nama PuskesmasDenggen.
32
 c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) No. Dokumen: di isi sesuai dengan tatacara penomoran dokumen yang
berlaku di Puskesmas Denggen
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor
02, dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misalnya ; halaman pertama : 1/5,
halaman kedua : 2/5, dan seterusnya).
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya :SOP.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
i) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas
dan nama jelasnya.
3. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuan……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No ...........tentang Pelayanan
Imunisasi.
d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Prosedur / Langkah - langkah : bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan
antara lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir / bagan alir (Flow Chart) bila perlu :
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir
untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun

33
 bagan alir yang di gunakan Puskesmas Masbagik yaitu diagram alir
makro.
1. Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-
kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,
hanya mengenal satu simbol.

2. Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Simbol Keputusan : Ya ?

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen :

o Arsip :

4. Tata Cara Pengelolaan SOP:

1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP,
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Puskesmas,
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran,
distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
5. Tata Cara Penyusunan SOP
Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa, dan
distribusi kepada siapa.
e. Syarat penyusunan SOP :
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar

34
 diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah
kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala PuskesmasDenggen hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek
harus jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
6. Proses penyusunan SOP
1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan
penyusunan dokumen akreditasi PuskesmasDenggen.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
PuskesmasDenggen dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan melibatkan
unit terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
tim mutu/tim akreditasi,
c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SOP
adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,
(2)Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi
duplikasi SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas.
(4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan
SOP. Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan
menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur
kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan
untuk SOP klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja
tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOP dapat diketahui berapa

35
 banyak dan macam SOP yang harus dibuat/disusun. Untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi,
minimal SOP-SOP apa saja yang harus ada. SOP yang
dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus
ada di Puskesmas/PUSKESMAS DENGGEN. Sedangkan
identifikasi SOP dengan menggambarkan terlebih dahulu proses
bisnis di unit kerja adalah seluruh SOP secara lengkap yang harus
ada di unit kerja tersebut.
(5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan
maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek,
penulisan SOP adalah dimulai dengan membuat flow chart dari
kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram
kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari seluruh
proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di
masing-masing kotak dan dibuat alurnya.
(6) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
(7) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka
untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
7. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP
1) Ada komitmen dari Kepala PuskesmasDenggen yang terlihat dengan
adanya dukungan fasilitas dan sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan
untuk menyusun SOP.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
5) Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua SOP harus diberi nomor,
b) PuskesmasDenggen agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor untuk SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan
pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah PuskesmasDenggen, atau
ketentuan penomoran yang khusus untuk SOP (bisa menggunakan
garis miring atau dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya
dilakukan secara terpusat.
6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh
sebagai berikut:
a) Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di PuskesmasDenggen
mempunyai kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau
huruf. Sebagai contoh pada Program Bab VI, dengan VI/
36
 SOP/KIA.KB, dan lain sebagainya (namun tergantung didalam
pedoman tata naskah yang berlaku).
b) Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja upaya
PuskesmasDenggen.
c) Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda
misalnya SOP rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/unit
pemakai SOP.
7) Tata Cara Penyimpanan SOP
a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi
PuskesmasDenggen atau Bagian Tata Usaha PuskesmasDenggen,
sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang
tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata naskah.
Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
c) SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas,
dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak berlaku
lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan
SOP yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau
Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada SOP yang masih
berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi
dapat memusnahkan fotocopy SOP yang tidak berlaku tersebut, namun
untuk SOP yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan
sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di
PuskesmasDenggen.
d) SOP di unit upaya PuskesmasDenggen harus diletakkan ditempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana.
8) Tata Cara Pendistribusian SOP
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada
unit upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha
Puskesmas sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
9) Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list

37
  Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP
itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak

(2) Evaluasi isi SOP.

(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
(b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
(d) Pergantian Kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/
dipergunakan maka tidak perlu direvisi.

38
H. Surat
A. Pengertian
Yang Dmaksud dengan :
1. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan/atau
petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak.
2. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
3. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
4. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas
dan fungsinya.
5. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
6. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
7. Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah
pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama.
8. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
9. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu
tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
10. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
11. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
12. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
13. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
14. Paraf adalah tanda tangan singkat.
B. Jenis Surat
Jenis Surat berdasarkan Kerahasiaannya sebagai berikut :
1. surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang sifat materinya
memiliki tingkat keamanan tinggi, erat hubungannya dengan keamanan dan
keselamatan negara, jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh kepada pihak yang
tidak berhak akan membahayakan keamanan dan keselamatan negara;
2. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang sifat materinya memiliki tingkat
keamanan tinggi erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan negara,
jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh kepada pihak yang tidak berhak akan
merugikan negara;
39
 3. surat penting disingkat P, merupakan surat yang sifat materinya memiliki tingkat
keamanan tinggi erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan negara,
yang perlu segera ditindaklanjuti; dan
4. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang sifat materinya memiliki tingkat
keamanan biasa dan disampaikan kepada yang berhak.
C. Pengelolaan Surat
Pengelolaan surat meliputi ;
1. pengelolaan surat keluar;
2. tingkat keamanan;
3. kecepatan proses;
4. pengetikan naskah dinas; dan
5. warna dan kualitas kertas.
1. Tahapan Pengelolaan Surat
a. Surat Masuk
Penerima surat masuk menindaklanjuti surat yang diterima dengan cara:
1) pengagendaan dan pengklasifikasian sesuai sifat surat serta didistribusikan ke
unit pengelola;
2) enomran indeks Surat disesuaikan dengan tatacara dan regulasi jenis
dokumen surat sesuai aturan penomoran tatanaskah;
3) unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan; dansurat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
4) salinan surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang
berhak.
5) alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.
b. Surat Keluar
Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan:
1) konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinir sesuai tugas
dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha
dalam rangka pengendalian;
2) surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi
nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing satuan
unit kerja;
3) Aturan Penomoran surat disesuakan dengan tatacara penomoroan tatanaskah
yang delah dibuat dalam pedoman tatnasakah;
4) surat keluar sebagaimana dimaksud wajib segera dikirim; dan
5) surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
2. Kecepatan Proses surat menyurat
Kecepatan proses Surat Menyurat, meliputi:
a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima dapat
diberi tanda XXX pada pojok kanan atas surat atau pojok kanan atas lembar
disposisi;
b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima dapat diberi tanda
XX pada pojok kanan atas surat atau pojok kanan atas lembar disposisi;
40
 c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
d. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.
D. Jenis surat Resmi di Puskesmas Denggen
Jenis-jenis surat yang beredar dan di pakai di Puskesmas Denggen adalah;
1. Surat Undangan pertemuan
2. Surat ijin
3. Surat perjajnjian
4. Surat Perintah
5. Surat perintah perjalanan dinas
6. Surat keterangan sehat
7. Surat teguran disiplin pegawai
8. Surat edaran
9. Surat Pengantar
10. dll, disesuaikan dengan kebutuhan program pelayanan.
E. Contoh Tatacara Pembuatan Surat

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS DENGGEN
Jl. Raya Denggen-Denggen Km.01 Kp.83662 Email.pkmDenggen@gmail.com

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : Kepada
Sifat :
Lampiran : Yth. .Aaaaaaaaaaaaaaaa
Hal : aaaaaaaaaa
Di_
Aaaaaaaaaaaaaaa
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Kepala Puskesmas Denggen,

NAMA..............................
NIP.1234567891011211

BAB V

41
 PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen yang baik adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN
KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”.Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan program, selain diperlukan
komitmen Kepala Puskesmas, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen
akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen di puskesmas
Denggendiharapkan dapat membantu Puskesmas dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas dan seluruh
jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar.Dokumen ini terbuka terhadap saran-
saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak
mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.

42