UPTD Puskesmas Kebonsari BPU/Form-04/2016 UPTD Puskesmas Kebonsari BPU/Form-04/2016

Jl. Brawijaya No. 1 Tuban Jl. Brawijaya No. 1 Tuban

SURAT PERSETUJUAN/ PENOLAKAN SURAT PERSETUJUAN/ PENOLAKAN

TINDAKAN MEDIS TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ............................................................................................... (L / P) Nama l: ............................................................................................... (L / P)
Umur : ............................................................................................................ Umur : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................ Alamat : ............................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/ sebagai Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/ sebagai
orang tua/ sebagai wali dari : orang tua/ sebagai wali dari :
Nama : ............................................................................................... (L / P) Nama : ............................................................................................... (L / P)
Umur : .............................................................................................................. Umur : ..............................................................................................................
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK tindakan medis Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK tindakan medis
berupa ............................................................................................... berupa ...............................................................................................
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal
yang berhubungan dengan tindakan medis yang akan dilakukan yang berhubungan dengan tindakan medis yang akan dilakukan
dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai
penjelasan yang diberikan. penjelasan yang diberikan.
Tuban, ................................. Tuban, .................................
Dokter/ Pelaksana, Yang membuat pernyataan, Dokter/ Pelaksana, Yang membuat pernyataan,

(...................................) (.............................................) (...................................) (.............................................)

UPTD Puskesmas Kebonsari BPU/Form-04/2016 UPTD Puskesmas Kebonsari BPU/Form-04/2016

Jl. Brawijaya No. 1 Tuban Jl. Brawijaya No. 1 Tuban

SURAT PERSETUJUAN/ PENOLAKAN SURAT PERSETUJUAN/ PENOLAKAN

TINDAKAN MEDIS TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ............................................................................................... (L / P) Nama : ............................................................................................... (L / P)
Umur : ............................................................................................................ Umur : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................ Alamat : ............................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/ sebagai Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/ sebagai
orang tua/ sebagai wali dari : orang tua/ sebagai wali dari :
Nama : ............................................................................................... (L / P) Nama : ............................................................................................... (L / P)
Umur : .............................................................................................................. Umur : ..............................................................................................................
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK tindakan medis Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK tindakan medis
berupa ............................................................................................... berupa ...............................................................................................
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal
yang berhubungan dengan tindakan medis yang akan dilakukan yang berhubungan dengan tindakan medis yang akan dilakukan
dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai
penjelasan yang diberikan. penjelasan yang diberikan.
Tuban, ................................. Tuban, .................................
Dokter/ Pelaksana, Yang membuat pernyataan, Dokter/ Pelaksana, Yang membuat pernyataan,

(...................................) (.............................................) (...................................) (.............................................)