ANGKET PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS (ISPA)

Petunjuk Pengisian
1. Berikan tanda (√) pada jawaban yang menurut Ibu/Bapak sesuai
2. Jawaban bisa lebih dari satu
I. LINGKUNGAN
A. DALAM RUMAH
1. Jenis Rumah
( ) Permanen ( )Semi permanen () Non permanen
2. Kondisi dinding rumah
( ) Bersih ( ) Berdebu/kotor
3. Kondisi lantai rumah
( ) tidak berdebu ( ) berdebu
4. Bagaimana kondisi atap rumah
( ) berdebu ( ) tidak berdebu
5. Ventilasi rumah
( ) Ada ( ) Tidak ada
6. Adakah ventilasi di kamar
( ) Ya ( ) Tidak
7. Jika ada, berapa luas ventilasi tersebut ?
( ) <10 % luas kamar ( ) > 10 % luas kamar
8. Rata-rata luas kamar
( ) 2 meter ( ) < 2 meter
9. Jumlah penghuni dalam kamar
( ) 2 orang ( ) 3-5 orang ( ) > 6 orang
10. Apakah pencahayaan dalam rumah cukup ?
( ) cukup ( ) kurang
11. Untuk keperluan masak, penggunaan bahan bakarnya menggunakan ?
( ) kompor gas ( ) kayu bakar ( ) minyak tanah
12. Adakah ventilasi di dapur
( ) Ada
 ( ) Tidak ada
13. Apakah cahaya matahari masuk ke dalam rumah
( ) Ya ( ) Tidak
B. LUAR RUMAH
14. Lokasi rumah dekat dengan paparan hasil polutan
( ) Jalan raya ( ) pabrik
( ) Lain-lain, sebutkan
15. Tanaman yang ada di lingkungan depan rumah
( ) Pohon ( ) Bunga ( ) Tidak ada
16. Apakah keluarga memanaskan mesin kendaraan setiap pagi di dalam
rumah
( ) Ya ( ) Tidak

II. PERILAKU
Berilah tanda chek list (√) jika sesuai dengan kondisi responden
No Pernyataan Selalu Sering Kadang- Tidak
kadang pernah
1. Keberadaan anggota keluarga yang
merokok didalam rumah
2. Apakah Pembakaran sampah
dilakukan di lingkungan sekitar
rumah
3. Apakah Menggunakan anti nyamuk
bakar di dalam rumah saat tidur
4. Apakah Ketika mengetahui ada
anggota keluarga yang merokok,
keluarga lain menasehati untuk
berhenti merokok
5. Apakah Anggota keluarga menutup
hidung dan mulut ketika batuk dan
bersin
III. KEBIJAKAN
1. Apakah ada penyuluhan kesehatan tentang ISPA
( ) Ya ( ) Tidak
2. Jika ada, siapa yang memberi penyuluhan
( ) Kader ( ) Mahasiswa KKN ( ) Petugas Puskesmas
3. Jika ada, media apa yang digunakan?
( ) leaflet ( ) Poster ( ) Pamflet

IV. PENGETAHUAN
1. Apakah anda mengetahui pengertian penyakit ISPA?
2. Apakah anda mengetahui tentang tanda dan gejala penyakit ISPA?
3. Apakah anda mengetahui penyebab penyakit ISPA?
4. Bagaimana upaya pencegahan penyakit ISPA?
5. Apakah keluarga mengetahui cara penularan penyakit ISPA ?
6. Bagaimana cara penanganan jika ada anggota keluarga yang mengalami
ispa ?