ANGKET PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS (DIARE)

Data Responden
No Responden :
Umur :
Jenis kelamin : L/P
Pendidikan terakhir :

Petunjuk Pengisian
1. Berikan tanda (√) pada jawaban yang menurut Ibu/Bapak sesuai
2. Jawaban bisa lebih dari satu

A. LINGKUNGAN
1. Dalam rumah
a. Terdapat tempat pembuangan sampah
( ) Ya ( ) Tidak
b. Keberadaan tempat sampah dalam rumah
( ) Terbuka ( ) Tertutup
c. Keberadaan lalat dalam sampah
( ) Ya ( ) Tidak
d. Keberadaan lalat dalam rumah
( ) Ya ( ) Tidak
e. Jenis jamban
( ) Leher angsa ( ) Jumbleng

2. Luar rumah
a. Terdapat tempat pembuangan limbah dapur
( ) Ada ( ) Tidak
b. Keberadaan kandang ternak
( ) Ada ( ) Tidak
c. Jika ada, berapa jarak kandang ternak dengan rumah .....
d. Kebersihan kandang
( ) Bersih ( ) Kotor
 e. Keberadaan lalat dan serangga dalam kandang
( ) Ada ( ) Tidak
f. Jenis ternak
( ) Kerbau ( ) Kambing ( ) Ayam
g. Keberadaan tempat pembuangan sampah di luar rumah
( ) Ada ( ) Tidak
h. Kondisi tempat pembuangan sampah di luar rumah
( ) Bersih ( ) Berserakan
i. Keberadaan lalat disampah luar rumah
( ) Ada ( ) Tidak
j. Penggunaan air minum/masak di rumah
( ) Sumur gali ( ) Isi ulang ( )artesis ( ) PDAM
k. Jika dari sumur kondisi sumur memenuhi syarat kesehatan atau tidak
( ) kedalaman minimal 6 meter
( ) bibir sumur terbuat dari tembok
( ) lantai sumur terbuat dari ubin
( ) pembuangan limbah sumur

B. PERILAKU
Pernyataan Selalu Sering Jarang Tidak
Pernah
Cuci tangan sebelum dan sesudah
makan.
Menutup makanan di dalam rumah.
Kebiasaan jajan.
Konsumsi makanan pedas.
Kebiasaan potong kuku.
Cuci tangan setelah BAB.
Membuang sampah pada tempatnya.
Menutup sampah yang berada di
dalam rumah.

C. PENGETAHUAN
1. Apa yang dimaksud dengan diare?
2. Apa penyebab diare?
3. Apa gejala dari diare ?
4. Bagaimana cara pencegahan diare ?
5. Bagaimana cara perawatan saat ada anggota keluarga yang terkena diare?
6. Apakah keluarga memanfaatkan pelayanan kesehatan saat ada anggota keluarga
yang terkena diare ?