459/V/2018/ML

Ray Praditya Halaman 1 dari 2 halaman

FK UMJ

Nomor : 459/V/2018/ML
Lampiran :-

Perihal : Visum et Repertum Mayat

Tn. R

PRO JUSTITIA
Jakarta, 29 Mei 2018

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Ray Praditya, koas di Rumah Sakit Bhayangkara Tk.I
R. Said Sukanto, tertanggal dua puluh sembilan mei tahun dua ribu delapan belas mengenai
permintaan visum tersebut di atas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua
puluh sembilan mei tahun dua ribu delapan belas pukul sebelas titik lima puluh empat Waktu
Indonesia bagian Barat, bertempat di Instalasi Forensik Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R.
Said Sukanto telah melakukan pemeriksaan atas korban yang menurut surat permintaan visum
tersebut adalah :--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : R----------------------------------------------------------------------------------------------
Tempat, Tgl. Lahir : 29 Februari 1973--------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki-----------------------------------------------------------------------------------
Agama : Kristen ----------------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia--------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Buruh Bangunan----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Cisarua dalam RT 003/006 Ds Kopo, Kec. Cisarua, Kab Bogor----------

HASIL
PEMERIKSAAN:----------------------------------------------------------------------------------------
-----
I. PEMERIKSAAN LUAR :
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------
1. Label Mayat : Tidak terdapat label mayat
------------------------------------------------------------
 459/V/2018/ML
Ray Praditya Halaman 2 dari 2 halaman
FK UMJ

2. Tutup / Bungkus Mayat : Satu bungkus kantung jenazah berwarna kuning bertulis
”Polisi” pada bagian
atas----------------------------------------------------------------------------------
3. Perhiasan Mayat :
------------------------------------------------------------------------------------------

4. Pakaian Mayat :
- Satu helai kaus lengan pendek dengan warna dasar hijau merk ”ADIDAS”
berukuran L, terdapat gambar adidas di baju depan kiri
- Satu hela icelana dalam berwarna ungu, tidak ada ukuran
5. Benda disamping mayat :
--------------------------------------------------------------------------------
6. Kaku mayat terdapat persendian, sukar di lawan. Lebam mayat terdapat pada
punggung berwarna merah keunguan hilang dengan
penekanan------------------------------
7. Jenis Kelamin : Laki – Laki ; Ras Mongoloid / Bangsa Indonesia ; Umur kurang lebih
45 tahun ; Kulit sawo matang ; Panjang tubuh seratus enam puluh enam sentimeter ;
Berat tubuh enam puluh lima kilogram ; Kelamin tidak
disunat----------------------------------
8. Identitas Khusus :
- Satu buah tahi lalat pada dahi kiri, ujung kelopak mata kiri berwrna hitam, tidak
berambut, menonjol, berukuran satu kali satu
milimeter-------------------------------------
- Satu buah tahi lalat pada sudut bibir kanan berwarna hitam tidak berambut,
menonjol, berukuran nol koma lima kali nol koma lima milimeter, dua sentimeter
dari sudut bibir kanan
bawah-----------------------------------------------------------------------
9. Rambut kepala berwarna hitam, lurus, lebat, panjang sepuluh
sentimeter-------------------
Alis mata berwarna hitam, jarang, panjang nol koma lima
sentimeter-------------------------
Bulu mata berwarna hitam, lurus, lebat, panjang nol koma tujuh
sentimeter----------------
Kumis berwarna hitam, lurus, lebat, panjang nol koma tiga
sentimeter-----------------------
Jenggot berwarna hitam, lurus, lebat, beruban, panjang lima
sentimeter--------------------
 459/V/2018/ML
Ray Praditya Halaman 3 dari 2 halaman
FK UMJ

10. Mata kanan dan kiri tertutup. Kedua selaput bening mata jernih. Teleng mata kanan kiri
hitam, bulat berdiameter nol koma tiga milimeter. Warna tirai mata kanan kiri coklat.
Selaput bola mata kanan kiri pucat, bintik pendarahan. Selaput kelopal mata kanan kiri
pucat---------------------------------------------------------------------------------------------
11. Hidung pesek simetris. Telinga kanan kiri menggantung. Mulut terbuka dua puluh
milimeter. Lidah terjulur, tergigit dua puluh milimeter dari ujung
lidah-------------------------
12. Gigi geligi tidak lengkap, berjumlah tiga puluh
gigi-------------------------------------------------
Rahang kanan atas : berjumlah delapan gigi
--------------------------------------------------------
Rahang kiri atas : berjumlah tujuh gigi, gigi kelima tidak
ada------------------------------------
Rahang kanan bawah : berjumlah delapan
gigi-----------------------------------------------------
Rahang kiri bawah : berjumlah tujuh gigi, gigi keempat tidak
ada------------------------------
13. Dari lubang mulut, lubang hidung, lubang kedua telinga tidak keluar cairan, lubang
kemaluan keluar cairan berwarna putih keruh, lubang pelepasan keluar kotoran
---------
14. Luka – luka :
- Pada leher bagian depan dua sentimeter diatas rawan gondok, terdapat luka lecet
teraba seperti kertas perkamen melingkari leher berwarna kecoklatan dengan
lebar berukuran satu
sentimeter-----------------------------------------------------------------------------------
------
1) Pada sisi kanan dua sentimeter dfiatas rawan gondok, lima sentimeter di
bawah liang
telinga-------------------------------------------------------------------------
2) Pada sisi kiri sepuluh sentimeter diatas rawan gondok, lima sentimeter
diatas liang
telinga--------------------------------------------------------------------------
- Terdapat jejas simpul di daerah leher dan menghilang pada leher kanan tepat di
bawah telinga kanan membentuk sudut empat puluh lima
derajat------------------------
15. Patah tulang : tidak ditemukan patah
tulang---------------------------------------------------------
 459/V/2018/ML
Ray Praditya Halaman 4 dari 2 halaman
FK UMJ

16. Lain – lain : golongan darah

O---------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :------------------------------------------------------------------------------------------
---------------
Telah di lakukan pemeriksaan terhadap jenazah laki – laki, golongan darah O. Pada
pemeriksaan ditemukan luka lecet melingkari leher akibat kekerasan tumpul. Sebab kematian
ditemukan akibat kekerasan tumpul yang menyumbat jalan napas dan menyebabkan mati,
lemas, dengan ciri-ciri luka
tergantung.---------------------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan
pengetahuan saya sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan, sesuai dengan Undang-
Undang Hukum Acara Pidana.--------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut di atas

dr. Ray Praditya