Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Halmahera Timur
Di-
Maba

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ..............................................................................

Alamat Rumah : ..............................................................................
Tempat,Tanggal Lahir : ..............................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................
Tahun Lulusan : ...............................................................................
Nomor STR-ATLM : ................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium
Medik (SIP-ATLM) pada .....................................................................(sebut nama fasilitas pelayanan
kesehatan atau tempat praktik, dan alamat).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy ijazah yang dilegalisir;
b. Foto Copy STR-ATLM atau STR-ATLM sementarabagi tenaga kesehatan warga negara asing;
c. Foto Copy KTP yang masih berlaku;
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
e. Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan;
f. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
g. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten / kota atau pejabat yang ditunjuk;
h. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
i. SIP-ATLM pertama (untuk permohonan SIP-ATLM yang kedua).

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

……………..,…………………………20
Pemohon,

(……………..................………………………….)