Anda di halaman 1dari 2

Sekayu, 03 Juli 2018

Kepada,
Yth. Ketua Pengadilan Negeri Sekayu
Di –
Sekayu

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ismantra, S.Pd


Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat dan Tgl Lahir : Lumpatan, 21 – 04 - 1976
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun III Desa Lumpatan II Kec. Sekayu Kab. MuBa

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Sekayu kiranya dapat mengeluarkan Surat
Keterangan yang menyatakan bahwa saya Hingga Saat ini Tidak Pernah Sebagai Terpidana
berdasarkan Surat Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi syarat administrasi
untuk melengkapi persyaratan syarat Calon Anggota DPRD Kab. Musi Banyuasin.

Demikianlah permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon,

aterai 6000

( ISMANTRA, S.Pd )
Sekayu, 03 Juli 2018

Kepada,
Yth. Ketua Pengadilan Negeri Sekayu
Di –
Sekayu

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ismantra, S.Pd


Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat dan Tgl Lahir : Lumpatan, 21 – 04 - 1976
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun III Desa Lumpatan II Kec. Sekayu Kab. MuBa

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Sekayu kiranya dapat mengeluarkan Surat
Keterangan yang menyatakan bahwa saya Hingga Saat ini Tidak Sedang Di Cabut Hak Pilihnya
berdasarkan Surat Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi syarat administrasi
untuk melengkapi persyaratan syarat Calon Anggota DPRD Kab. Musi Banyuasin.

Demikianlah permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon,

aterai 6000

( ISMANTRA, S.Pd )

Anda mungkin juga menyukai