PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TWANO ENTROP
Jl. Raya Kelapa Dua Depan PTC Entrop, Distrik Jayapura Selatan
KOTA JAYAPURA – PAPUA
Kode Pos : 99224, No. Hp. 0813 1450 4249, Email : pkmtwanoentropkotajpr@gmail.com

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pasien : Pasien /Spesimen Rujukan
- No Reg : ………………… jam pengambilan : …………………
- Nama Pasien : ………………… jam pemeriksaan : …………………
- Umur : ………………… Jaminan Kesehatan : …………………
- Jenis Kelamin : ………………… Pekerjaan : …………………
- Alamat : …………………
NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
1 Hemoglobin Laki- Laki : 13 - 17 gr/dl
Perempuan : 12 – 15 gr/dl
Bayi : 12 – 24 gr/dl
Anak-Anak : 11 – 14 gr/dl
2 Malaria Negatif : tidak Ditemukan Parasit
+ : ditemukan 1-10 Parasit / 100
Lapangan Pandang
++ : Ditemukan 10 – 100 Parasit / 100
Lapangan Pandang
+++ : Ditemukan 1-10 parasit/ lapangan
pandang
++++ : Ditemukan > 10 / Lapangan pandang
3 Kolesterol < 200 mg /dl
4 Gula Darah Puasa 70 – 100 mg / dl
5 Gula Darah Sewaktu 70 – 140 mg / dl
6 Asam Urat Laki-Laki : 3 - 7,2 mg/dl
Perempuan : 2 – 6 mg/dl
7 BTA Mikroskopis Negatif : Tidak ditemukan bakteri
Scienti : Ditemukan 1 – 9 BTA (tulis Jumlah
Bakteri)
1+ : DItemukan > 10 bakteri / 100 Lp
2+ : Ditemukan 1 – 10 BTA / 1 LP
3+ : DItemukan > 10 BTA / 1 LP
8 Golongan Darah Golongan Darah A
Golongan Darah B
Golongan Darah AB
Golongan Darah O
9 Protein Urin Negatif
10 Reduksi Urin Negatif
11 Kehamilan Negatif
12 Frambusia Negatif
Jayapura, ………………………..
Pemeriksaan

(…………………..)
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TWANO ENTROP
Jl. Raya Kelapa Dua Depan PTC Entrop, Distrik Jayapura Selatan
KOTA JAYAPURA – PAPUA
Kode Pos : 99224, No. Hp. 0813 1450 4249, Email : pkmtwanoentropkotajpr@gmail.com

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pasien : Pasien /Spesimen Rujukan
- No Reg : ………………… jam pengambilan : …………………
- Nama Pasien : ………………… jam pemeriksaan : …………………
- Umur : ………………… Jaminan Kesehatan : …………………
- Jenis Kelamin : ………………… Pekerjaan : …………………
- Alamat : …………………
NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
1 Hemoglobin Laki- Laki : 14 – 18 gr/dl
Perempuan : 12 – 16 gr/dl
Bayi : 12 – 24 gr/dl
Anak-Anak : 10 – 16 gr/dl
2 Malaria Negatif : tidak Ditemukan Parasit
+ : ditemukan 1-10 Parasit / 100
Lapangan Pandang
++ : Ditemukan 10 – 100 Parasit / 100
Lapangan Pandang
+++ : Ditemukan 1-10 parasit/ lapangan
pandang
++++ : Ditemukan > 10 / Lapangan pandang
3 Kolesterol < 200 mg /dl
4 Gula Darah Puasa 70 – 100 mg / dl
5 Gula Darah Sewaktu 70 – 140 mg / dl
6 Asam Urat Laki-Laki : 3 - 7,2 mg/dl
Perempuan : 2 – 6 mg/dl
7 BTA Mikroskopis Negatif : Tidak ditemukan bakteri
Scienti : Ditemukan 1 – 9 BTA (tulis Jumlah
Bakteri)
1+ : DItemukan > 10 bakteri / 100 Lp
2+ : Ditemukan 1 – 10 BTA / 1 LP
3+ : DItemukan > 10 BTA / 1 LP
8 Golongan Darah Golongan Darah A
Golongan Darah B
Golongan Darah AB
Golongan Darah O
9 Protein Urin Negatif
10 Reduksi Urin Negatif
11 Kehamilan Negatif
12 Frambusia Negatif
Jayapura, ………………………..
Pemeriksaan

(…………………..)
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TWANO ENTROP
Jl. Raya Kelapa Dua Depan PTC Entrop, Distrik Jayapura Selatan
KOTA JAYAPURA – PAPUA
Kode Pos : 99224, No. Hp. 0813 1450 4249, Email : pkmtwanoentropkotajpr@gmail.com

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pasien : Pasien /Spesimen Rujukan
- No Reg : ………………… jam pengambilan : …………………
- Nama Pasien : ………………… jam pemeriksaan : …………………
- Umur : ………………… Jaminan Kesehatan : …………………
- Jenis Kelamin : ………………… Pekerjaan : …………………
- Alamat : …………………
NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
1 Hemoglobin Laki- Laki : 14 – 18 gr/dl
Perempuan : 12 – 16 gr/dl
Bayi : 12 – 24 gr/dl
Anak-Anak : 10 – 16 gr/dl
2 Malaria Negatif : tidak Ditemukan Parasit
+ : ditemukan 1-10 Parasit / 100
Lapangan Pandang
++ : Ditemukan 10 – 100 Parasit / 100
Lapangan Pandang
+++ : Ditemukan 1-10 parasit/ lapangan
pandang
++++ : Ditemukan > 10 / Lapangan pandang
3 Kolesterol < 200 mg /dl
4 Gula Darah Puasa 70 – 100 mg / dl
5 Gula Darah Sewaktu 70 – 140 mg / dl
6 Asam Urat Laki-Laki : 3 - 7,2 mg/dl
Perempuan : 2 – 6 mg/dl
7 BTA Mikroskopis Negatif : Tidak ditemukan bakteri
Scienti : Ditemukan 1 – 9 BTA (tulis Jumlah
Bakteri)
1+ : DItemukan > 10 bakteri / 100 Lp
2+ : Ditemukan 1 – 10 BTA / 1 LP
3+ : DItemukan > 10 BTA / 1 LP
8 Golongan Darah Golongan Darah A
Golongan Darah B
Golongan Darah AB
Golongan Darah O
9 Protein Urin Negatif
10 Reduksi Urin Negatif
11 Kehamilan Negatif
12 Frambusia Negatif
Jayapura, ………………………..
Pemeriksaan

(…………………..)
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TWANO ENTROP
Jl. Raya Kelapa Dua Depan PTC Entrop, Distrik Jayapura Selatan
KOTA JAYAPURA – PAPUA
Kode Pos : 99224, No. Hp. 0813 1450 4249, Email : pkmtwanoentropkotajpr@gmail.com

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pasien : Pasien /Spesimen Rujukan
- No Reg : ………………… jam pengambilan : …………………
- Nama Pasien : ………………… jam pemeriksaan : …………………
- Umur : ………………… Jaminan Kesehatan : …………………
- Jenis Kelamin : ………………… Pekerjaan : …………………
- Alamat : …………………
NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
1 Hemoglobin Laki- Laki : 14 – 18 gr/dl
Perempuan : 12 – 16 gr/dl
Bayi : 12 – 24 gr/dl
Anak-Anak : 10 – 16 gr/dl
2 Malaria Negatif : tidak Ditemukan Parasit
+ : ditemukan 1-10 Parasit / 100
Lapangan Pandang
++ : Ditemukan 10 – 100 Parasit / 100
Lapangan Pandang
+++ : Ditemukan 1-10 parasit/ lapangan
pandang
++++ : Ditemukan > 10 / Lapangan pandang
3 Kolesterol < 200 mg /dl
4 Gula Darah Puasa 70 – 100 mg / dl
5 Gula Darah Sewaktu 70 – 140 mg / dl
6 Asam Urat Laki-Laki : 3 - 7,2 mg/dl
Perempuan : 2 – 6 mg/dl
7 BTA Mikroskopis Negatif : Tidak ditemukan bakteri
Scienti : Ditemukan 1 – 9 BTA (tulis Jumlah
Bakteri)
1+ : DItemukan > 10 bakteri / 100 Lp
2+ : Ditemukan 1 – 10 BTA / 1 LP
3+ : DItemukan > 10 BTA / 1 LP
8 Golongan Darah Golongan Darah A
Golongan Darah B
Golongan Darah AB
Golongan Darah O
9 Protein Urin Negatif
10 Reduksi Urin Negatif
11 Kehamilan Negatif
12 Frambusia Negatif
Jayapura, ………………………..
Pemeriksaan

(…………………..)