ASUHAN KEPERAWATAN

LEMBAR PENGKAJIAN MATERNITAS (ANC)

Nama Mahasiswa: Tempat Praktik:

NIM : Tgl. Praktek :

A. Identitas Klien
Nama :......................................... Nama Suami :...............ke.....................
Usia :......................................... Usia :.......................................
Suku/bangsa:................................. Suku/bangsa :.......................................
Agama :......................................... Agama :.......................................
Pendidikan:................................... Pendidikan :………………................
Pekerjaan:.................................... Pekerjaan :……………………….....
Alamat:......................................... Alamat :.......................................
Stts P’kawinan:............................ LamaMenikah :.......................................
No RM:.........................................

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit
:...................................................................
………………………………………………………………………………
………………………….
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
2. Keluhan utama saat ini : ................................................................................
……………………………………………………………..............................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
.......................................................................................................................
 3. Timbulnya keluhan: ( ) bertahap, ( ) mendadak
4. Faktor yang memperberat:
……………………………………………………

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi:

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………
6. Diagnosa medik:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Obstetri:
 Menarche: umur ……………… Siklus: ………….. teratur ( ) tidak (
)
 Banyaknya: …………………… Lamanya:
…………………………….
 HPHT: ………………………… Keluhan:
…………………………….
 2. Riwayat kehamilan,persalinan, nifas yang lalu:
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No. Thn Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Prdarahan Jenis BB PJ
Kehamilan

3. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis keturunan
: Hubungan pernikahan
: Klien
 : Tinggal dalam 1
rumah
: Meninggal dunia
A. Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G ……..P……….A……… H ………Mg
Imunisasi : TT 1 – sudah – belum
TT2 – sudah – belum
Keluhan selama hamil :
– mual
– muntah
– pusing
a) Lainnya ; ……………………………………
Pengobatan selama hamil – ya – tidak
Pergerakan janin : – ya – tidak Sejak usia, ………………………..
Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain
Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 Breast care :( ) Ya ( ) Tidak
 Perineal care : ( ) Ya ( ) Tidak
 Nutrisi :( ) Ya ( ) Tidak
 Senam nifas : ( ) Ya ( ) Tidak
 KB :( ) Ya ( ) Tidak
 Menyusui :( ) Ya ( ) Tidak
C. Riwayat Keluarga Berencana:
 Melaksanakan KB: ( ) ya ( ) tidak
 Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang pernah atau sedang digunakan:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi:
…………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

 Masalah yang terjadi:

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
D. Riwayat Kesehatan
 Penyakit yang pernah dialami ibu:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 Pengobatan yang didapat:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit Diabetes Mellitus
( ) Penyakit Jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya: sebutkan
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

E. Riwayat Lingkungan
 Kebersihan:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

 Bahaya:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 Lainnya Sebutkan
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………
F. Aspek Psikososial
1. Bagaimana pendapat ibu tentang penyakit saat ini:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………
2. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-
hari?
Bila ya, bagaimana
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. Bagaimana dukungan pasangan terhadap keadaan saat ini:
 ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4. Bagaimana sikap anggota keluarga lainnya terhadap keadaan saat ini:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Lainnya sebutkan: ………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………
G. Kebutuhan Dasar Khusus
1. Pola Nutrisi
Jenis Rumah Rumah Sakit
Makan
 Jenis diit/makanan ................................. ..............................................
 Frekuensi/pola .................................. ................................................
 Porsi yang dihabiskan .................................. ................................................
 Komposisi menu ..................................
.................................................
 Pantangan ................................... ..............................................
 Nafsu makan ..................................... .............................................
Minum
 Jenis minuman .....................................
..............................................
 Frekuensi/pola .........................................
.............................................
 Gelas yang dihabiskan ............................ ............................................
 Sukar
menelan ............................. ...............................................
 Pemakaian gigi palsu ............................ ...............................................
 Riw.masalah
 penyembuhan luka ........................................... ..............................................
 Nafsu makan: ( )baik, ( ) tidak nafsu,
 alasan ………………………………….

2. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
 Frekuensi/pola .............................................. ...............................................
...
 Konsistensi.............................................. ..................................................
 Warna & bau.............................................. ..................................................
 Kesulitan .............................................. ...................................................
 Upayamengetasi............................................. ................................................
BAK
 Frekuensi/pola
.................................................................................................
 Konsistensi............................................. .....................................................
 Warna & bau ............................................ ..........................................
 Kesulitan ............................................ .
.................................................
 Upaya mengetasi........................................... .................................................

3. Pola personal hygine

Rumah Rumah Sakit
 Mandi: Frekuensi ................................ ................................................
- Penggunaan sabun .................................
..................................................
 Keramas: Frekuensi .................................
.................................................
- Penggunaan Shampo ................................. ...............................................
 Gosok gigi: Frekuensi .................................. ................................................
- Penggunaan odol .................................. ................................................
  Ganti baju: Frekuensi................................... ..................................................
 Memotong kuku: Frekuensi.............................
...................................................
 Kesulitan ..................................... ..................................................
 Upaya yang dilakuan.....................................
.................................................

4. Pola istirahat dan tidur

Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang: Lamanya ................................ ...........................................
- Jam .....s/d...... ...........................................
...................................................
- Kenyamanan stl tidur ....................... ....... ............................................
 Tidur malam: Lamanya................................
.................................................
- Jam .....s/d...... ...........................................
.................................................
- Kenyamanan stl tidur ................................ ......................................
- Kebiasaan sbl tidur ................................ .....................................
- Kesulitan ................................ ...................................................
- Upaya mengatasi ................................ ...................................................

5. Pola aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan
………………………………………………..
 Waktu bekerja: ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam
 Olahraga: ( )ya, ( ) tidak
Jenisnya:
………………………………………………………………………….
Frekuensi:
…………………………………………………………………………
  Kegiatan waktu luang:
………………………………………………………………………
 Keluhan dalam beraktifitas:
…………………………………………………………………………
6. Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 Minuman Keras:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 Ketergantungan obat:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

H. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum: ……………. Kesadaran: ………………………
 Tekanan Darah: …………….. Nadi: ……………………. x/menit
 Respirasi: …………………… Suhu: ……………………….... oC
 Berat Badan: …………… kg Tinggi Badan: ………………. Cm

Kepala, mata, telinga, hidung dan tenggorokan:

Kepala: Bentuk …………………………………………..
Keluhan ………………………………………...
Mata:
 Kelopak mata:
…………………………………………………………….
 Gerakan mata:
……………………………………………………………
  Konjungtiva:
……………………………………………………………….
 Sklera:
……………………………………………………………………..
 Pupil:
……………………………………………………………………….
 Akomodasi:
………………………………………………………………..
 Lainnya sebutkan:
………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Hidung:
 Reaksi alergi:
…………………………………………………………….
……………………………………………………………
 Sinus: ……………………………………………………………

 Lainnya sebutkan:
……………………………………………………….…………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Mulut dan Tenggorokan:
 Gigi:
……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
 Kesulitan menelan:
………………………………………………………......................
…………………………………………………………………………
  Lainnya sebutkan:
…………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………
Dada dan Axilla
 Mammae: membesar ( ) ya, ( ) tidak
 Areolla mammae:
…………………………………………………………......................
…………………………………………………………………………
 Papila mammae:
………………………………………………………….....................
…………………………………………………………………………
Pernafasan:
 Jalan napas:
………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…
 Suara napas:
………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Menggunakan otot-otot bantu pernapasan:
……………………………………………………………………………
 Lainnya sebutkan:
……………………………………………………………………………
Sirkulasi Jantung:
 Kecepatan denyut jantung apical:
……………………………….x/menit
 Irama:
……………………………………………………………………..
 Kelainan bunyi jantung:
…………………………………………………
 Nyeri dada:
………………………………………………………………..
  Timbul:
…………………………………………………………………….
 Lainnya sebutkan:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Abdomen
a) Inspeksi
 Membesar : ya/tidak
 Arah :
.................................................................................................................
.................................................................................................................
 Linea : Alba/Negra
 Striae : Albicans/Lividae
 Luka bekas operasi :
( ) Ya ( ) Tidak

b) Palpasi
 Leopold I :
TFU:………………….
berisi………………
 Leopod II ……………….
 Leopold III : …………….
 Leopold IV : Tangan konvergen/sejajar/divergen
 Osborn Test : ………………………..
 TBJ :………………….
 Kontraksi :……………
c) Auskultasi :
DJJ :……………. ……….

Genitourinary
 Perineum/ Vulva:
…………………………………………………………..
 ……………………………………………………………………………
 Vesika Urinaria:
………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
 Lainnya Sebutkan:
………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Ekstremitas (integumen/muskuloskeletal):
 Turgor kulit:
……………………………………………………………….
 Warna kulit:
……………………………………………………………….
 Kontraktur pada persendian ekstremitas:
…………………………………............................................
 Kesulitan dalam pergerakan:
……………………………………………............................
 Lainnya sebutkan:
……………………………………………………….............
I. Data Penunjang
1) Labratorium:
……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
2) USG:
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 3) Rontgen:
…………………………………………………………………

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……
4) Terapi yang didapat:
……………………………………………………….........................

…………………………………………………………………………
…………….
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………
J. Data Tambahan

…………………………………………………………………………………
…….
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………
…….
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………