PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PASIEN TB TB.

01
AAA
Nama pasien : ………………………………No.Telp/HP: ……………… Nama Faskes :......................... Tahun : ..........................................
Alamat lengkap : ………………………………..……………………………. Kab/ Kota : ...…………....... Provinsi : ..........................................
Nama PMO : ………………………………No.Telp/HP: ……………… No Reg. TB.03 Faskes : ...…………........ No Reg. TB.03 Kab/Kota : ...............
Alamat lengkap PMO : ………………………………..…………………. Nomor Identitas Kependudukan (NIK): ……………………………………………….
Jenis Kelamin: L P Jika Wanita Usia Subur: Hamil Tidak Hamil
Tanggal Lahir: ___/___/_____ (tgl/bln/thn) Umur: tahun bulan Dirujuk Oleh Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan
Sebelumnya
Berat Badan: kg Tinggi badan: cm
Inisiatif pasien/keluarga Baru Diobati setelah Gagal
Riwayat pengobatan sebelumnya: Belum pernah/kurang dari 1 bulan
Pernah diobati lebih dari 1 bulan Anggota masyarakat Kambuh Diobati setelah Lost to follow up

Parut BCG: Tidak ada Ada, Ukuran..............mm Fasilitas Kesehatan Pindahan dari:
Skoring TB Anak Nama Faskes : ……………………………………….
Parameter 0 1 2 3 Skor Alamat Faskes : ………………………………………..
Laporan Dokter Praktik Mandiri Kab/ Kota : ……………………………………….
keluarga, BTA (- Provinsi : ……………………………………….
Kontak TB Tidak - )/BTA tidak BTA (+)
Jelas jelas/BTA tidak Kader Lain – lain
tahu
Klasifikasi Pasien Berdasarkan Lokasi Anatomis
Positif
Uji Tuberkulin dari Penyakit
(≥10mm/≥5m
Negatif - - m pada Lain - lain,
immunokomp
romais Paru Extra Paru
Klinis gizi buruk sebutkan …………………
BB/TB<90% atau BB/TB Lokasi:...............
BB gizi - -
atau BB/U<80% <70% atau
BB/U<60%
Demam yang tidak Hasil Pemeriksaan Dahak
- ≥2 minggu - -
diketahui Bulan BB (Kg)
Batuk kronik - ≥3 minggu - - Ke Tanggal No. Reg Lab BTA *) Biakan
Pembesaran kelenjar limfe ≥1 cm, >1 tidak 0
- - -
kolli, aksila, inguinal nyeri (awal)
Pembengkakan
Ada 2
tulang/sendi panggul, lutut, - - - 3
pembengkakan
falang
5
Gambaran
Foto Toraks Normal - - AP
Sugestif TB
Skor Total *) Tulislah 1+, 2+, 3+, Scanty, atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak

Pemeriksaan Lain-lain Pemeriksaan Kontak Serumah

 Uji Tuberkulin: ........... mm (Indurasi bukan eritema) No. Nama L/P Umur Tanggal Pemeriksaan Hasil
 Foto Toraks: AP: ............................Lateral: ..................................... 1.
 Bajah:..................................................................................................... 2.
Biakan TB (bahan selain dahak), Positif Negatif 3.
sebutkan ................................... 4.
5.
Kategori OAT
Kategori-1 Kategori-2 Kategori anak PP INH
Sediaan Obat: KDT Dewasa Kombipak/ Obat Lepas Dewasa INH Sumber obat: Program Bayar sendiri
OAT Anak 3 Obat OAT Anak 4 Obat Asuransi Lain-lain

I. TAHAP AWAL1):
KDT (FDC) Tablet/hr No. Batch ____________ Streptomisin mg/ hari No. Batch __________
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan

II. TAHAP LANJUTAN :

Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan

1)Berilahtanda √ jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan di bawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda “garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah.

Kegiatan TB DM Tes HIV Sebelum Pengobatan : Ya Tidak

Riwayat TB DM : Ya Tidak Tanggal Tes HIV terakhir : ____/_____/_______ Status HIV* : Pos Neg TD

Hasil Tes DM : Pos Neg TD

Layanan Tes dan Konseling HIV
Tgl.
CATATAN: Informasi Tgl. Penyampaian
Tgl. Status HIV*
Dasar HIV/ Tempat Tes Tgl. Tes status HIV dan
dianjurkan (Pos/Neg/TD)
Konseling konseling Pasca Tes
Pra Tes

HASIL AKHIR PENGOBATAN: *Status HIV ditulis dengan kode :

(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai) Pos = Hasil tes HIV reaktif dengan 3 metode TD= Tidak Diketahui : Diisi bila
pemeriksaan - pasien tidak mengetahui status HIV, atau
Neg = Hasil tes HIV Non Reaktif - petugas tidak mengetahui hasil HIV, atau
Sembuh Peng. Lengkap Gagal - petugas tidak bisa menyimpulkan hasil tes HIV
Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan)

No. Reg.
Meninggal Lost to follow Tidak Nama Faskes PDP Tgl. Rujukan PDP Tgl. Mulai PPK Tgl. Mulai ART
Pra ART
up dievaluasi