Format : S-12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Kepala SD/MI ...........................

...............................................
di.................

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................
Pekerjaan : ............................................................
Alamat : ............................................................

Orang Tua dari siswa :

Nama : ............................................................
Nomor Induk : ............................................................
Jenis Kelamin : ............................................................
Siswa Kelas : ............................................................

mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke sekolah

......................................................... di Desa/Kelurahan .......................................................
Kecamatan ......................................... Kabupaten/Kota ........................................................
Provinsi ...............................................dengan alasan ...........................................................

Atas perhatian dan kerja sama Bapak / Ibu Kepala Sekolah, kami ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, ………………………………..
Hormat kami,

...............................................
Nama Lengkap Orang Tua

*) Coret yang tidak perlu.

 KOP SEKOLAH / MI
Format : S-13 NPSN

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : ...................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah ....................................

Kecamatan ..............................................................................................
Kab/Kota .................................................................................................
Provinsi .................................................................. menerangkan bahwa :

Nama : ............................................................
Nomor Induk : ............................................................
Jenis Kelamin : Lak-laki/Perempuan *)
Siswa Kelas : ............................................................

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali siswa *)

Nama : ............................................................
Pekerjaan : ............................................................
Alamat : ............................................................
telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar .....................................
di ........................................... dengan alasan ...............................................
.....................................................................................................................

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) yang bersangkutan dan
surat permohonan pindah orang tua/wali siswa.
Demikian Surat Keterangan Pindah Sekolah ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yogyakarta,…...............................
Kepala Sekolah

...............................................
NIP. ........................................
*) Coret yang tidak perlu.

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan dikirim kembali
kepada kami.
 ----------------------------------------------------- potong disini
-------------------------------------------------------
NPSN

KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

NAMA : .........................................................
SEKOLAH
STATUS SEKOLAH : .........................................................
ALAMAT : .........................................................
DESA/KELURAHAN*) : .........................................................
KECAMATAN : .........................................................
KAB/KOTA*) : .........................................................
PROVINSI : .........................................................
DITERIMA TANGGAL : .........................................................
DI KELAS : .........................................................

..............................................
Kepala Sekolah
 ...............................................
NIP. ........................................
*) Coret yang tidak perlu.

KOP SEKOLAH / MI

SURAT KETERANGAN FORMASI KELAS

Nomor : ...................................................

Dengan hormat

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah .....................................................................

Kecamatan ..........................................................................................................................
Kab/Kota ............................................................................................................................
Provinsi ..............................................................................................................................
menerangkan bahwa keadaan kelas tahun pelajaran 2016/2017 sebagai berikut :

No. Kelas Jumlah Siswa Keterangan Formasi*

1 I
2 II
3 III
4 IV
5 V
6 VI
*ada formasi / tidak ada

Berdasarkan data formasi tersebut, kami bersedia menerima pindahan siswa dari sekolah
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta,...............................
Kepala Sekolah

...............................................
NIP. ........................................
*) Coret yang tidak perlu.
 SYARAT PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PINDAH SD
KE DINAS PENDIDIKAN KOTA YOGYAKARTA

( PINDAH SD KE LUAR KOTA YOGYAKARTA / LUAR PROPINSI )

No. Syarat yang harus dilengkapi Keterangan
Mengisi Form Permohonan Surat Keterangan Pindah
1 Form sudah disediakan oleh petugas
( di tulis tangan oleh pemohon / orang tua siswa)
Surat Keterangan Pindah ( Format S-13 )
2 Rangkap 3 ( Asli dan 2 lembar Foto Copy)
dari Kepala Sekolah Yang Ditinggalkan
Surat Keterangan Berkelakuan Baik
3 Rangkap 3 ( Asli dan 2 lembar Foto Copy)
dari Kepala Sekolah Yang Ditinggalkan
Foto Copy Raport
4 Rangkap 2
( Halaman Identitas Siswa dan 2 Semester Terakhir )
 1 Bendel Berkas Asli dikembalikan ke pemohon / orang tua
untuk dibawa / diberikan ke sekolah tujuan.
 1 Bendel Berkas Foto Copy dikembalikan ke pemohon / orang tua
untuk mengurus ke Dinas Pendidikan setempat sesuai sekolah tujuan.
 1 Bendel Berkas Foto Copy untuk disimpan sebagi arsip Mutasi SD di Bidang Pembinaan SD

SYARAT PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PINDAH SD

KE DINAS PENDIDIKAN KOTA YOGYAKARTA

( PINDAH SD DALAM SATU WILAYAH KOTA YAGYAKARTA )

No. Syarat yang harus dilengkapi Keterangan
Mengisi Form Permohonan Surat Keterangan Pindah
1 Form sudah disediakan oleh petugas
( di tulis tangan oleh pemohon / orang tua siswa)
Surat Keterangan Pindah ( Format S-13 )
2 Rangkap 3 ( Asli dan 2 lembar Foto Copy)
dari Kepala Sekolah Yang Ditinggalkan
Surat Keterangan Berkelakuan Baik
3 Rangkap 3 ( Asli dan 2 lembar Foto Copy)
dari Kepala Sekolah Yang Ditinggalkan
Foto Copy Raport
4 Rangkap 2
( Halaman Identitas Siswa dan 2 Semester Terakhir )
 1 Bendel Berkas Asli dikembalikan ke pemohon / orang tua
untuk dibawa / diberikan ke sekolah tujuan
 1 Bendel Berkas Foto Copy dikembalikan ke pemohon / orang tua
untuk mengurus ke Dinas Pendidikan setempat sesuai sekolah tujuan.
 1 Bendel Berkas Foto Copy untuk disimpan sebagi arsip Mutasi SD di Bidang Pembinaan SD
 SYARAT PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PINDAH SD
KE DINAS PENDIDIKAN KOTA YOGYAKARTA

( PINDAH MASUK KE SD DI WILAYAH KOTA YAGYAKARTA)

No. Syarat yang harus dilengkapi Keterangan
Mengisi Form Permohonan Surat Keterangan Pindah Masuk
1 Form sudah disediakan oleh petugas
( di tulis tangan oleh pemohon / orang tua siswa)
Surat Keterangan Pindah ( Format S-13 ) Rangkap 2 (1 Asli dan 1 lembar Foto
2
dari Kepala Sekolah yang ditinggalkan Copy)
Surat Rekomendasi/ Keterangan Pindah dari Dinas Rangkap 2 (1 Asli dan 1 lembar Foto
3
Pendidikan Kota yang ditinggalkan Copy)
Surat Keterangan Berkelakuan Baik Rangkap 2 (1 Asli dan 1 lembar Foto
4
dari Kepala Sekolah Yang Ditinggalkan Copy)
Surat Keterangan Formasi Kelas ( Jumlah Siswa )
5 Asli 1 lembar
dari Sekolah Tujuan di Yogyakarta
Foto Copy Raport
6 Rangkap 1
( Halaman Identitas Siswa dan 2 Semester Terakhir )
 1 Bendel Berkas Asli dikembalikan ke pemohon / orang tua
untuk dibawa / diberikan ke sekolah tujuan.
 1 Bendel Berkas Foto Copy untuk disimpan sebagi arsip Mutasi SD di Bidang Pembinaan SD