Kuesioner: _______
Tanggal : _______________________________________
Desa/Dusun : _______________________________________
Anak perempuan…….…….orang
Anak laki-laki…………...….orang
4. Data Anak Balita Balita 1
Nama :………………………
Nama :………………………
BB : ................kg
Balita 3
Nama :………………………
BB : ................kg
Alasan, karena:
Sejak kapan anak menyusu?
Usia >24 bulan
Jika Tidak. Mengapa? ASI tidak keluar lagi (ibu kerja)
Tidak mau menyusu lagi (Ibu Kerja)
Ibu sakit
..........................................................
6-9 bulan:
..........................................................
..........................................................
9-12 bulan:
..........................................................
..........................................................
12-24 bulan :
..........................................................
..........................................................
Jika Ya, menu makan pagi apa? Jenis menu dan bahan makanan :
Sebutkan jenis bahan makanan
menu sarapan pagi (variasi ..........................................................
makananya)?...
..........................................................
...........................................................
............................................................
...........................................................
Ibu Hamil
...........................................................
MCHN Sp East Nusa Tenggara Page 4
No IDN: _______________ /Non-IDN No. Kuesioner: _______
Tetangga:
............................................................
............................................................
Kelompok sayur-sayuran:
Bayam
Sawi hijau/sayur manis
Pakcoi/paha ayam,
Pucuk labu kuning/jipan
Katuk
Kelor,
Daun singkong
Daun ubi ba(pa)tatas
Kangkung
Selada air
Paku/pakis,
Kacangan panjang
Buncis
Wortel
Kelompok buah-buahan:
Kacang hijau
Kacang tanah
Kacang kedelai
Kacang nasi
Kacang turis
Kacang bali
Kacang merah
Kacang koro
Kacang polong
Kacang biji kecipir
Kacang panjang biji
Unggas:
Ayam buras/ayam kampung,
Ayam ras
Itik (bertelur warna hijau muda)
Itik manila/enthok
Burung puyuh
Burung dara/merpati
Jenis burung lainnya (burung balam,...)
Telur:
....................................................................
.....................................................................
.
.....................................................................
.....................................................................
.
Sumber gizi vitamin dan mineral (zat
pelindung):
Kelompok sayur-sayuran:
...................................................................
...................................................................
Kelompok buah-buahan:
...................................................................
...................................................................
....................................................................
....................................................................
Unggas:
..................................................................
.....................................................................
Telur:
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
..................................................................
(Lakukan pengamatan di
halaman,
apakah sesuai dengan
dikatakan
oleh keluarga/responden)
Bedeng 1 ...................................................
Jenis tanaman apa saja yang
biasa ditanam dimedia tanam Bedeng 2 ..................................................
tersebut?
MCHN Sp East Nusa Tenggara Page 9
No IDN: _______________ /Non-IDN No. Kuesioner: _______
Bedeng 3 ..................................................
(Lakukan pengamatan di
halaman, apakah sesuai Bedeng 4 ...................................................
dengan dikatakan oleh
keluarga/responden) ...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
Polybag kecil...........................................
Polybag besar.........................................
Bambu ...................................................
Ditunjukkan oleh variasi bahan makanan atau kombinasi bahan makanan. Misalnya:
Dst-nya
Memahami instrument:
Akan dibuat panduannya secara terpisah bila membutuhkan panduan.