NO DIAGNOSA KEPERA RENCANA DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
WATAN TUJUAN INTERVENSI 1 Bersihan jalan nafas tidak efektif NOC NIC Definisi : Ketidakmampuan untuk 1. Respiratory status : Airway suction membersihkan sekresi atau obstruksi dari Ventilation 1. Pastikan pasien membutuhkan tracheal suctioning saluran pernafasan untuk mempertahankan 2. Respiratory status : Airway 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning kebersihan jalan nafas. patency 3. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang suctioning 3. Aspiration Control 4. Minta pasien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Faktor-faktor yang berhubungan 5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakeal 1. Lingkungan: perokok aktif, perokok Kriteria Hasil 6. Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan pasif, infeksi 1. Mendemonstrasikan batuk 7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari 2. Fisiologis: disfungsi neuromuskular, efektif dan suara nafas yang nasotrakeal hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan bersih, tidak ada sianosis 8. Monitor status oksigen pasien nafas, asma dan dyspneu (mampu 9. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction 3. Obstruksi jalan nafas: spasme jalan mengeluarkan sputum, 10. Berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2. nafas, sekresi tertahan, banyaknya mampu bernafas dengan mukus, adanya jalan nafas buatan, mudah, tidak ada pursed Airway Managemen sekresi bronkus, adanya eksudat di lips) 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu alveolus, adanya benda asing di jalan 2. Menunjukkan jalan nafas 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi nafas. yang paten (irama nafas, 3. Identifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan frekuensi pernafasan dalam 4. Pasang mayo bila perlu Batasan Karakteristik rentang normal, tidak ada 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 1. Dispnea suara nafas abnormal) 6. Keluarkan sekret dengan menggunakan suction 2. Cyanosis 3. Mampu mengidentifikasikan 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 3. Suara tambahan pada lapangan paru: dan mencegah faktor yang 8. Lakukan suction pada mayo 4. Kesulitan berbicara dapat menghambat jalan 9. Berikan bronkodilator bila perlu 5. Batuk nafas 10. Berikan pelembab dengan menggunakan kassa basah yang diberi NaCl 6. Mata melebar 11. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan. 7. Produksi sputum 12. Monitor respirasi dan status O2 8. Gelisah 9. Perubahan frekuensi dan irama nafas 10. Retraksi pada iga 2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC : Definisi : Pertukaran inspirasi dan/atau 1. Respiratory status : Airway Management ekspirasi tidak adekuat Ventilation 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 2. Respiratory status : Airway 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Faktor yang berhubungan : patency 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan 1. Hiperventilasi 4. Pasang mayo bila perlu 2. Deformitas tulang Kriteria Hasil : 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 3. Kelainan bentuk dinding dada 1. Mendemonstrasikan batuk 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 4. Penurunan energi/kelelahan efektif dan suara nafas yang 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 5. Perusakan/pelemahan muskuloskeletal bersih, tidak ada sianosis dan 8. Lakukan suction pada mayo 6. Obesitas dyspneu (mampu 9. Berikan bronkodilator bila perlu 7. Posisi tubuh mengeluarkan sputum, 10. Berikan pelembab dengan menggunakan kassa basah 8. Kelelahan otot pernafasan mampu bernafas dengan 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 9. Hipoventilasi sindrom mudah, tidak ada pursed lips) 12. Monitor respirasi dan status O2 10. Nyeri 2. Menunjukkan jalan nafas 11. Kecemasan yang paten Terapi Oksigen 12. Disfungsi Neuromuskuler 3. Tanda Tanda vital dalam 1. Bersihkan mulut, hidung dan secret pada trakea 13. Kerusakan persepsi/kognitif rentang normal (tekanan 2. Pertahankan jalan nafas yang paten 14. Imaturitas Neurologis darah, nadi, pernafasan) 3. Atur peralatan oksigenasi 4. Monitor aliran oksigen Batasan karakteristik : 5. Pertahankan posisi pasien 1. Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi 6. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi 2. Penurunan pertukaran udara per menit 7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi 3. Menggunakan otot pernafasan tambahan Vital Sign Monitoring 4. Dyspnea 1. Monitor vital sign saat berbaring, duduk atau berdiri 5. Pernafasan pursed-lip 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 6. Tahap ekspirasi berlangsung sangat 3. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas lama 4. Monitor adanya pulsus paradoksus 7. Peningkatan diameter anterior-posterior 5. Monitor adanya pulsus alterans 6. Monitor jumlah dan irama jantung 7. Monitor bunyi jantung 8. Monitor frekuensi dan irama pernapasan 9. Monitor suara paru abnormal 10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 11. Monitor sianosis perifer 12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi) 3 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC : Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam 1. Respiratory Status : Gas Airway Managemen oksigenasi dan atau pengeluaran exchange 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu karbondioksida di dalam membran kapiler 2. Respiratory Status : ventilation 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi alveoli 3. Identifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Kriteria Hasil : 4. Pasang mayo bila perlu Faktor faktor yang berhubungan : 1. Mendemonstrasikan 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 1. Ketidakseimbangan perfusi ventilasi peningkatan ventilasi dan 6. Keluarkan sekret dengan menggunakan suction 2. Perubahan membran kapiler-alveolar oksigenasi yang adekuat 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 2. Memelihara kebersihan paru 8. Lakukan suction pada mayo Batasan karakteristik : paru dan bebas dari tanda 9. Berikan bronkodilator bila perlu 1. Gangguan penglihatan tanda distress pernafasan 10. Berikan pelembab dengan menggunakan kassa basah yang diberi NaCl 2. Penurunan CO2 3. Mendemonstrasikan batuk 11. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan. 3. Takikardi efektif dan suara nafas yang 12. Monitor respirasi dan status O2 4. Hiperkapnia bersih, tidak ada sianosis dan 5. Keletihan dyspneu (mampu Respiratory Monitoring 6. Somnolen mengeluarkan sputum, mampu 1. Monitor kedalaman, irama dan usaha respirasi 7. Iritabilitas bernafas dengan mudah, tidak 2. Catat pergerakan dada, kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot 8. Hypoxia ada pursed lips) supraclavicular dan intercostal 9. Kebingungan 4. Tanda tanda vital dalam 3. Monitor suara nafas 10. Dyspnoe rentang normal 4. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes 11. AGD Normal 5. Monitor kelelahan otot diagfragma 12. Sianosis 6. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara 13. Warna kulit abnormal (pucat, tambahan kehitaman 7. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan 14. Hipoksemia napas utama 15. Hiperkarbia 8. auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya 16. Sakit kepala ketika bangun 17. Frekuensi dan kedalaman nafas abnormal 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC NIC kebutuhan tubuh 1. Nutritional Status : food and Nutrition Managemen Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk Fluid Intake 1. Kaji adanya alergi makanan pada pasien keperluan metabolisme tubuh. 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang Kriteria Hasil dibutuhkan pasien. Faktor-faktor yang berhubungan : 1. Adanya peningkatan berat 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna badan sesuai dengan tujuan 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan Vit. C makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi 2. Berat badan ideal sesuai 5. Berikan substansi gula disebabkan faktor biologis, psikologis atau dengan tinggi badan 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi ekonomi. 3. Mampu mengidentifikasi 7. Berikan makanan kepada pasien yang sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi kebutuhan nutrisi 8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Batasan karakteristik : 4. Tidak ada tanda tanda 9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori 1. Berat badan 20 % atau lebih di bawah malnutrisi 10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi ideal 5. Tidak terjadi penurunan 11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2. Dilaporkan adanya intake makanan berat badan yang berarti yang kurang dari RDA (Recomended Nutrition Monitoring Daily Allowance) 1. Monitor berat badan pasien dalam batas normal 3. Membran mukosa dan konjungtiva 2. Monitor adanya penurunan berat badan pucat 3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan 4. Kelemahan otot yang digunakan 4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan untuk menelan/mengunyah 5. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan 5. Luka, inflamasi pada rongga mulut 6. Monitor adanya kulit kering dan perubahan pigmentasi 6. Mudah merasa kenyang, sesaat 7. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah setelah mengunyah makanan 8. Monitor mual dan muntah 7. Dilaporkan atau fakta adanya 9. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht kekurangan makanan 10. Monitor makanan kesukaan 8. Dilaporkan adanya perubahan sensasi 11. Monitor pertumbuhan dan perkembangan rasa 12. Monitor adanya pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan 9. Tidak selera makan 13. Monitor kalori dan intake nutrisi 10. Kram pada abdomen 11. Tonus otot jelek 12. Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi 13. Diare 14. Kehilangan rambut yang cukup banyak 15. Suara usus hiperaktif 16. Kurangnya informasi
5 Kekurangan Volume Cairan NOC: NIC :
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, 1. Fluid balance Fluid management interstisial, dan/atau intrasellular. Ini 2. Hydration 1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan 3. Nutritional Status : Food and 2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat dengan pengeluaran sodium Fluid Intake 3. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Faktor-faktor yang berhubungan: Kriteria Hasil : 4. Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) 1. Kehilangan volume cairan secara 1. Mempertahankan urine output 5. Monitor vital sign aktif sesuai dengan usia dan BB, BJ 6. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian 2. Kegagalan mekanisme pengaturan urine normal, HT normal 7. Monitor status nutrisi 2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh 8. Berikan cairan Batasan Karakteristik : dalam batas normal 9. Berikan diuretik sesuai instruksi 1. Kelemahan 3. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, 10. Dorong masukan oral 2. Haus Elastisitas turgor kulit baik, 11. Berikan penggantian nesogatrik sesuai output 3. Penurunan turgor kulit/lidah membran mukosa lembab, tidak 12. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan 4. Membran mukosa/kulit kering ada rasa haus yang berlebihan 13. Atur kemungkinan tranfusi 5. Peningkatan denyut nadi, penurunan 14. Persiapan untuk tranfusi tekanan darah, penurunan 15. Kolaborasi pemberian cairan IV volume/tekanan nadi 6. Pengisian vena menurun 7. Perubahan status mental 8. Konsentrasi urine meningkat 9. Temperatur tubuh meningkat 10. Hematokrit meninggi 11. Kehilangan b 12. erat badan seketika (kecuali pada third spacing)
6 Kelebihan volume cairan NOC NIC
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat 1. Electrolit and acid base Fluid Managemen balance 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Faktor-faktor yang berhubungan : 2. Fluid balance 2. Pasang urin kateter jika diperlukan 1. Mekanisme pengaturan melemah 3. Hydration 3. Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , 2. Asupan cairan berlebihan osmolalitas urin ) 3. Asupan natrium berlebihan Kriteria Hasil 4. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP 1. Terbebas dari edema, efusi 5. Monitor vital sign Batasan karakteristik : 2. Bunyi nafas bersih, tidak 6. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena 1. Berat badan meningkat pada waktu ada dyspneu/ortopneu leher, asites) yang singkat 3. Terbebas dari distensi vena 7. Kaji lokasi dan luas edema 2. Asupan berlebihan dibanding output jugularis, reflek 8. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian 3. Tekanan darah berubah, tekanan arteri hepatojugular (+) 9. Monitor status nutrisi pulmonalis berubah, peningkatan CVP 4. Memelihara tekanan vena 10. Berikan diuretik sesuai interuksi 4. Distensi vena jugularis sentral, tekanan kapiler 11. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatremi dilusi dengan serum Na < 130 5. Perubahan pada pola nafas, dyspnoe, paru, output jantung dan mEq/l orthopnoe, suara nafas vital sign dalam batas 12. Kolaborasi dengan dokter jika ada tanda kelebihan cairan 6. Hb dan hematokrit menurun, perubahan normal elektrolit 5. Terbebas dari kelelahan, Fluid Monitoring 7. Suara jantung SIII kecemasan atau 1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi 8. Reflek hepatojugular positif kebingungan 2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidakseimbangan cairan (Hipertermia, 9. Oliguria, azotemia 6. Menjelaskan indikator terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati) 10. Perubahan status mental, kegelisahan, kelebihan cairan 3. Monitor berat badan kecemasan 4. Monitor serum dan elektrolit urine 5. Monitor serum dan osmilalitas urine 6. Monitor vital sign 7. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung 8. Monitor parameter hemodinamik invasif 9. Catat secara akurat intake dan output 10. Monitor adanya distensi leher, edem perifer dan penambahan BB 11. Monitor tanda dan gejala dari edema 12. Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
7 Nyeri NOC NIC
Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan 1. Pain Level, Pain Management dan pengalaman emosional yang muncul 2. Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, secara aktual atau potensial adanya 3. Comfort level durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi kerusakan jaringan atau serangan mendadak 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Kriteria Hasil 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Faktor-faktor yang berhubungan: 1. Mampu mengontrol nyeri 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri 1. Agen injuri (biologi, kimia, fisik, (mengetahui penyebab nyeri, 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau psikologis) mampu menggunakan tehnik 6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol non farmakologi untuk nyeri masa lampau Batasan karakteristik : mengurangi nyeri) 7. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, 1. Laporan secara verbal atau non verbal 2. Melaporkan bahwa nyeri pencahayaan dan kebisingan 2. Gerakan melindungi rasa sakit berkurang dengan 8. Kurangi faktor presipitasi nyeri 3. Tingkah laku berhati-hati menggunakan manajemen 9. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter 4. Gangguan tidur (mata sayu, tampak nyeri personal) capek, sulit atau gerakan kacau) 3. Mampu mengenali nyeri 10. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 5. Kurang fokus (penurunan persepsi (skala, intensitas, frekuensi 11. Ajarkan tentang teknik non farmakologi waktu, kerusakan proses berpikir, dan tanda nyeri) 12. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri penurunan interaksi dengan orang dan 4. Menyatakan rasa nyaman 13. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri lingkungan) setelah nyeri berkurang 14. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri 6. Tingkah laku distraksi 5. Vital sign dalam rentang 7. Diaphoresis normal Analgesic Administration 8. Perubahan vital sign 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat 9. Dilatasi pupil) 2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi 10. Gelisah 3. Cek riwayat alergi 11. Meringis kesakitan 4. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian 12. Menangis lebih dari satu 5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri dan cara pemberian analgesik 6. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 7. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat 8. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
8 Kecemasan NOC : NIC
Definisi :Perasaan gelisah yang tidak jelas 1. Anxiety control Anxiety Reduction dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang 2. Coping 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan disertai respon autonom 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Kriteria Hasil : 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Faktor-fakot yang berhubungan: 1. Pasien mampu 4. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut 1. Kurang pengetahuan dan hospitalisasi mengidentifikasi dan 5. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis mengungkapkan gejala cemas 6. Dorong keluarga untuk menemani anak Batasan karakteristik: 2. Mengidentifikasi, 7. Dengarkan dengan penuh perhatian 1. Gelisah mengungkapkan dan 8. Identifikasi tingkat kecemasan 2. Insomnia menunjukkan tehnik untuk 9. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan 3. Resah mengontol cemas 10. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan 4. Ketakutan 3. Vital sign dalam batas normal 11. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi 5. Sedih 4. Postur tubuh, ekspresi wajah, 12. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan 6. Fokus pada diri bahasa tubuh dan tingkat 7. Kekhawatiran aktivitas menunjukkan 8. Cemas berkurangnya kecemasan
9 Gangguan mobilitas fisik NOC NIC
Definisi: kebebasan untuk pergerakan fisik 1. Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation tertentu pada bagian tubuh 2. Mobility Level 1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan 3. Self care : ADLs 2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan Faktor –faktor yang berhubungan : 4. Transfer performance kebutuhan 1. Pengobatan 3. Bantu pasien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera 2. Terapi pembatasan gerak 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi 3. Kurang pengetahuan tentang Kriteria Hasil 5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi kegunaan pergerakan fisik 1. Mengerti tujuan dari 6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai peningkatan mobilitas kemampuan Batasan karakteristik 2. Memperagakan penggunaan 7. Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs 1. Postur tubuh yang tidak stabil selama alat Bantu untuk mobilisasi 8. Berikan alat bantu jika pasien memerlukan. melakukan kegiatan rutin harian (walker) 9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan 2. Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar 3. Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus 4. Keterbatasan ROM 5. Kesulitan berbalik 6. Perubahan gaya berjalan
10 Resiko infeksi NOC NIC
Definisi : Peningkatan resiko masuknya 1. Immune Status Infection Control organisme pathogen 2. Knowledge : Infection 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain control 2. Pertahankan teknik isolasi Faktor-faktor resiko : 3. Risk control 3. Batasi pengunjung bila perlu 1. Prosedur Invasif 4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah 2. Kurangnya pengetahuan untuk Kriteria Hasil berkunjung meninggalkan pasien menghindari paparan patogen 1. Pasien bebas dari tanda dan 5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan 3. Trauma gejala infeksi 6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan 4. Kerusakan jaringan dan peningkatan 2. Mendeskripsikan proses 7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung paparan lingkungan penularan penyakit, factor 8. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat 5. Malnutrisi yang mempengaruhi 9. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum 6. Peningkatan paparan lingkungan penularan serta 10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing patogen penatalaksanaannya, 11. Tingktkan intake nutrisi 7. Imonusupresi 3. Menunjukkan kemampuan 12. Berikan terapi antibiotik bila perlu 8. Ketidakadekuatan imum buatan untuk mencegah timbulnya 9. Tidak adekuat pertahanan sekunder infeksi Infection Protection (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan 4. Jumlah leukosit dalam batas 1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal respon inflamasi) normal 2. Monitor hitung granulosit, WBC 10. Tidak adekuat pertahanan tubuh primer 5. Menunjukkan perilaku 3. Monitor kerentanan terhadap infeksi (kulit tidak utuh, trauma jaringan, hidup sehat 4. Batasi pengunjung penurunan kerja silia, cairan tubuh 5. Saring pengunjung terhadap penyakit menular statis, perubahan sekresi pH, perubahan 6. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko peristaltik) 7. Pertahankan teknik isolasi k/p 11. Penyakit kronik 8. Berikan perawatan kuliat pada area epidema 9. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase 10. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah 11. Dorong masukkan nutrisi yang cukup 12. Dorong masukan cairan 13. Dorong istirahat 14. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep 15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi 16. Ajarkan cara menghindari infeksi 17. Laporkan kecurigaan infeksi 18. Laporkan kultur positif
11 Kerusakan intergritas kulit NOC NIC
Definisi : Perubahan pada epidermis dan Tissue Integrity : Skin and Mucous Pressure Management dermis Membranes 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar 2. Hindari kerutan padaa tempat tidur Faktor –faktor yang berhubungan : Kriteria Hasil 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Eksternal : 1. Integritas kulit yang baik bisa 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali 1. Hipertermia atau hipotermia dipertahankan (sensasi, 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan 2. Kelembaban udara elastisitas, temperatur, hidrasi, 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan 3. Immobilitas fisik pigmentasi) 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien 4. Usia 2. Tidak ada luka/lesi pada kulit 8. Monitor status nutrisi pasien 5. Kelembaban kulit 3. Perfusi jaringan baik 9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 6. Obat-obatan 4. Menunjukkan pemahaman Internal : dalam proses perbaikan kulit 1. Perubahan status metabolik dan mencegah terjadinya 2. Tulang menonjol sedera berulang 3. Defisit imunologi 5. Mampu melindungi kulit dan 4. Faktor yang berhubungan dengan mempertahankan kelembaban perkembangan kulit dan perawatan alami 5. Perubahan sensasi 6. Perubahan status nutrisi 7. Perubahan status cairan 8. Perubahan pigmentasi 9. Perubahan sirkulasi 10. Perubahan turgor (elastisitas kulit)
Batasan karakteristik : 1. Gangguan pada bagian tubuh 2. Kerusakan lapisa kulit 3. Gangguan permukaan kulit
12 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :
Definisi : Kurangnya informasi kognitif 1. Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process sehubungan dengan topic spesifik. 2. Kowledge : health Behavior 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Faktor- faktor yang berhubungan Kriteria Hasil : 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan 1. Keterbatasan kognitif 1. Pasien dan keluarga menyatakan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 2. Interpretasi terhadap informasi yang salah pemahaman tentang penyakit, 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit dengan cara yang 3. Kurangnya keinginan untuk mencari kondisi, prognosis dan program tepat informasi pengobatan 4. Gambarkan proses penyakit dengan cara yang tepat 4. Tidak mengetahui sumber-sumber 2. Pasien dan keluarga mampu 5. Identifikasi kemungkinan penyebab dengan cara yang tepat informasi melaksanakan prosedur yang 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisinya dijelaskan secara benar 7. Hindari harapan yang kosong Batasan karakteristik : 3. Pasien dan keluarga mampu 8. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah 1. Ketidakakuratan mengikuti instruksi menjelaskan kembali apa yang komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 2. Perilaku tidak sesuai. dijelaskan perawat/tim 9. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan kesehatan lainnya cara yang tepat atau diindikasikan 10. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan dengan cara yang tepat 11. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.
13 Resiko Aspirasi NOC : NIC:
Definisi : Resiko masuknya sekret ke 1. Respiratory Status : Ventilation Aspiration precaution gastrointestinal, oropharingeal, benda-benda 2. Aspiration control 1. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan padat, atau cairan kedalam tracheobronkhial 3. Swallowing Status 2. Monitor status paru 3. Lakukan suction jika diperlukan Faktor-faktor Resiko : Kriteria Hasil : 4. Berikan makan dalam ukuran kecil 1. Peningkatan tekanan dalam lambung 1. Pasien dapat bernafas dengan 5. Cek nasogastrik sebelum makan 2. Penurunan tingkat kesadaran mudah, tidak irama, frekuensi 6. Haluskan obat sebelum pemberian 3. Adanya tracheostomy atau selang pernafasan normal 7. Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan endotracheal 2. Pasien mampu menelan, 4. Keperluan pengobatan mengunyah tanpa terjadi 5. Peningkatan residu lambung aspirasi, dan 6. Menurunnya fungsi sfingter esofagus mampumelakukan oral 7. Gangguan menelan hygiene 8. Operasi/trauma wajah, mulut, leher 3. Jalan nafas paten, mudah 9. Batuk dan gag reflek bernafas, tidak merasa tercekik 10. Penurunan motilitas gastrointestinal dan tidak ada suara nafas 11. Lambatnya pengosongan lambung abnormal
14 Hipertermia NOC : NIC :
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang Thermoregulation Fever treatment normal 1. Monitor suhu sesering mungkin Kriteria Hasil : 2. Monitor IWL Faktor faktor yang berhubungan : 1. Vital sign dalam batas normal 3. Monitor warna dan suhu kulit 1. Penyakit/ trauma 2. Tidak ada perubahan warna kulit 4. Monitor vital sign 2. Peningkatan metabolisme dan tidak ada pusing, merasa 5. Monitor penurunan tingkat kesadaran 3. Aktivitas yang berlebih nyaman 6. Monitor WBC, Hb, dan Hct 4. Pengaruh medikasi/anastesi 7. Monitor intake dan output 5. Ketidakmampuan/penurunan 8. Berikan anti piretik kemampuan untuk berkeringat 9. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam 6. Terpapar dilingkungan panas 10. Selimuti pasien 7. Dehidrasi 11. Lakukan tepid sponge 12. Berikan cairan intravena Batasan Karakteristik: 13. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila 1. Kenaikan suhu tubuh diatas rentang 14. Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil normal 2. Serangan atau konvulsi (kejang) Temperature regulation 3. Kulit kemerahan 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam 4. Takikardi 2. Rencanakan monitoring suhu secara kontiniu 5. Kulit hangat 3. Monitor vital sign 4. Monitor warna dan suhu kulit 5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi 7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh 8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas 9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan 10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan 11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan 12. Berikan antipiretik jika perlu.
Vital sign Monitoring
1. Monitor vital sign 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 3. Monitor vital sign saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri 4. Monitor vital sign sebelum, selama, dan setelah aktivitas 5. Monitor frekuensi dan irama pernapasan 6. Monitor suara paru 7. Monitor pola pernapasan abnormal 8. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 9. Monitor sianosis perifer 10. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) 11. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
15 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
1. Energy conservation Energy Management Definisi : Ketidakcukupan energi secara 2. Self Care : ADLs 1. Observasi adanya pembatasan dalam melakukan aktivitas fisiologis maupun psikologis untuk 2. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan meneruskan atau menyelesaikan aktifitas Kriteria Hasil : 3. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan yang diminta atau aktifitas sehari hari. 1. Berpartisipasi dalam aktivitas 4. Monitor nutrisi dan sumber energi adekuat fisik tanpa disertai peningkatan 5. Monitor adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Batasan karakteristik : tekanan darah, nadi dan RR 6. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas 2. Mampu melakukan aktivitas 7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien 1. Melaporkan secara verbal adanya sehari hari (ADLs) secara kelelahan atau kelemahan. mandiri 2. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Activity Therapy 1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran 3. Perubahan EKG yang menunjukkan terapi yang tepat. aritmia atau iskemia 2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, 4. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan psikologi dan social saat beraktivitas. 4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Faktor-faktor yang berhubungan : 5. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek 6. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai 1. Tirah Baring atau imobilisasi 7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang 2. Kelemahan menyeluruh 8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas 9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas 3. Ketidakseimbangan antara suplai oksigen 10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan dengan kebutuhan 11. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
16 Perubahan perfusi jaringan serebral NOC NIC
1. Circulation status Neurologic status Faktor-faktor yang berhubungan: 2. Neurologic status 1. Monitor vital sign 1. Gangguan afinitas Hb oksigen 3. Tissue Prefusion 2. Monitor analisa gas darah 2. Penurunan konsentrasi Hb 3. Monitor ketajaman penglihatan, kesimetrisan, reaksi pupil terhadap cahaya 3. Hipervolemia Kriteria 4. Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala 4. Hipoventilasi 1. Tekanan systole dan diastole 5. Monitor level kebingungan dan 5. Gangguan transport oksigen 2. dalam rentang yang 6. Monitor tonus otot pergerakan 6. Gangguan aliran arteri dan vena diharapkan 7. Monitor tekanan intrkranial dan respon neurologis 3. Tidak ada ortostatik hipertensi 8. Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus Batasan karakteristik: 4. Komunikasi jelas 9. Monitor status cairan 1. Gangguan status mental 5. Menunj ukkan konsentrasi 10. Pertahankan parameter hemodinamik 2. Perubahan perilaku dan orientasi 11. Tinggikan kepala 0-45 derajat 3. Perubahan respon motorik 6. Pupil seimbang dan reaktif 4. Perubahan reaksi pupil 7. Bebas dari aktivitas kejang 5. Kesulitan menelan 6. Kelemahan atau paralisis
17 Penurunan curah jantung NOC : NIC
1. Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care Faktor-faktor yang berhubungan; 2. Circulation Status 1. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi, durasi) 1. Adanya respon fisiologis otot jantung 3. Vital Sign Status 2. Catat adanya disritmia jantung 2. Peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi 3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput pada jantung Kriteria Hasil 4. Monitor status kardiovaskuler 1. Tanda Vital dalam 5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung Batasan karakteristik rentang normal 6. Monitor abdomen sebagai indikator penurunan perfusi 1. Peningkatan frekuensi 2. Dapat mentoleransi 7. Monitor balance cairan 2. Hipertrofi aktivitas, tidak ada kelelahan 8. Monitor adanya perubahan tekanan darah 3. Peningkatan isi sekuncup 3. Tidak ada edema 9. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan anti aritmia 4. Takikardi paru, perifer, dan tidak ada 10. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan 5. Perubahan EKG asites 11. Monitor toleransi aktivitas pasien 6. Dispnoe 4. Tidak ada penurunan 12. Monitor adanya dyspneu, fatigue, takipneu dan ortopneu 7. Udem kesadaran 13. Anjurkan untuk menurunkan stres 8. Fatique Vital Sign Monitoring 1. Monitor vital sign 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 3. Monitor vital sign saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri 4. Monitor vital sign sebelum, selama, dan setelah aktivitas 5. Monitor frekuensi dan irama pernapasan 6. Monitor suara paru 7. Monitor pola pernapasan abnormal 8. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 9. Monitor sianosis perifer 10. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) 11. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
1. Vision compensation behavior 1. Kaji reaksi terhadap penurunan penglihatan Faktor-faktor yang mempengaruhi 2. Ajak pasien untuk menentukan tujuan dan belajar melihat dengan cara lain 1. Gangguan transmisi implus Kriteria Hasil 3. Deskripsikan lingkungan disekitar pasien 1. Melaporkan ketidakhadiran 4. Jangan memindahkan sesuatu diruangan pasien tanpa memberi informasi pada Batasan karakteristik penyimpangan persepsi pada pasien 1. Distorsi penglihatan panca indra 5. Bacakan surat atau koran atau info lainnya 2. Perubahan respon terhadap stimulus 2. Melaporkan ketidakhadiran 6. Informasikan letak benda-benda yang sering diperlukan pasien 3. Penurunan ketajaman penglihatan manifestasi fisik akan kecemasan Manajemen lingkungan 3. Ketajaman penglihatan 1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien meningkat 2. Sediakan tempat tidur yang rendah 3. Tempatkan benda-benda pada tempat yang dapat dijangkau pasien 4. Batasi pengunjung 5. Pantau lingkungan yang berpotensi membahayakan keamanan
19 Kerusakan komunikasi verbal NOC Communication Enhancement Speech Deficit
1. Communication Enhancement: 1. Kaji kemampuan pasien untuk berbicara Faktor-faktor yang berhubungan Speech Deficit 2. Lakukan tehnik berkomunikasi: mempertahankan kontak mata, menjawab 1. Pembengkakan pada dinding faring pertanyaan dengan jawaban ya atau tidak Kriteria Hasil 3. Letakkan bel/lampu panggilan di tempat yang mudah dijangkau dan berikan Batasan karakteristik 1. Pasien dapat berkomunikasi penjelasan cara menggunakannya 1. Disphagia 2. Mampu untuk berkomunikasi 4. Anjurkan keluarga atau orang lain yang dekat dengan pasien untuk berbicara dengan 2. Bicara lambat secara verbal pasienBuat rekaman pembicaraan pasien 3. Berbicara seperti menggumam 3. Mampu untuk berkomunikasi 5. Dengarkan setiap ucapan pasien dengan penuh perhatian 4. Perubahan ritme berbicara secara aktif (ekspresif) 6. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan pasien 4. Mampu berkomunikasi secara 7. Dorong pasien untuk mengulang kata-kata pasif (menerima) 8. Berikan arahan/perintah yang sederhana setiap interaksi dengan pasien 5. Membuat teknik atau metode 9. Programkan speech-language teraphy yang dapat dimengerti sesuai 10. Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi dengan pasien kebutuhan
Defenisi: Kesulitan untuk buang air besar 1. Bowel elimination: Hydration atau dengan frekuensi yang tidak teratur, 1.Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi kurang dari 3 kali seminggu Kriteria Hasil 2.Monitor tanda dan gejala konstipasi
Faktor-faktor yang berhubungan 1. Mempertahankan bentuk feses 3.Monior bising usus
1. Pola defeksasi tidak teratur lunak setiap 1-3 hari 2. Kelemahan otot abdominal 2. Bebas dari ketidaknyamanan 4.Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume 3. Aktivitas fisik tidak mencukupi dan konstipasi 4. Perubahan lingkungan 3. Mengidentifikasi indikator 5.Monitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis 5. Toeleting tidak adekuat untuk mencegah konstipasi 6. Psikologis: depresi, stres, emosi, 6.Dukung intake cairan gangguan mental 7. Mekanis: 7.Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien 8. Ketidakseimbangan elektrolit, hemoroid, gangguan neurologis, obstruksi pasca 8. Jelaskan kepada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama bedah 9. Fisiologis: Perubahan pola makan dan 9.Jelaskan kepada pasien manfaat diet terhadap eliminasi jenis makan, penurunan motilitas GI 10. Kolaborasikan pemberian laksatif Batasan karakteristik 11. Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus 1. Nyeri abdomen 2. Distensi abdomen