Departemen Kegawatdaruratan

LAPORAN PENDAHULUAN HEMODIALISA

DI RUANG HAEMODIALISIS RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO

OLEH
RATNASARI , S.Kep
NIM :70900118018

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

(……………………...) (…..……………………)

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XIV

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
2019

1
 KONSEP MEDIS

A. Definisi

Hemodialisa berasal dari kata hemo yang berarti darah, dan dialisis

yang berarti pemisahan atau filtrasi. Hemodialisis adalah suatu metode

terapi dialis yang digunakan untuk mengeluarkan cairan dan produk

limbah dari dalam tubuh ketika secara akut ataupun secara progresif ginjal

tidak mampu melaksanakan proses tersebut. Tetapi ini dilakukan dengan

menggunakan sebuah mesin yang dilengkapi dengan membran penyaring

semipermeabel (ginjal buatan). Hemodialisis dapat dilakukan pada saar

toksin atau zat beracun harus segera dikeluarkan untuk mencegah

kerusakan permanen atau menyebabkan kematian (Beiber, S.D. dan

Himmelfarb, J. 2016).
Hemodialisa adalah suatu prosedur dimana darah dikeluarkan dari
tubuh penderita dan beredar dalam sebuah mesin di luar tubuh yang
disebut dialyzer. Prosedur ini memerlukan jalan masuk ke aliran darah.
Untuk memenuhi kebutuhan ini, maka dibuat suatu hubungan buatan
diantara arteri dan vena (fistula arteriovenosa) melalui pembedahan.
Hemodialisa adalah proses pembersihan darah oleh akumulasi sampah
buangan. Hemodialisis digunakan bagi pasien dengan tahap akhir gagal
ginjal atau pasien berpenyakit akut yang membutuhkan dialysis waktu
singkat (Misra, M., 2015).
Hemodialisa adalah suatu teknologi tinggi sebagai terapi pengganti
fungsi ginjal untuk mengeluarkan sisa-sisa metabolisme atau racun
tertentu dari peredaran darah manusia seperti air, natrium, kalium,
hydrogen, urea, kreatinin, asam urat, dan zat-zat lain melalui membran
semi permeable sebagai pemisah darah dan cairan dialisat pada ginjal
buatan dimana terjadi proses difusi, osmosis dan ultra (Beiber, S.D.dan
Himmelfarb, J. 2016).

2
B. Etiologi
Hemodialisa dilakukan kerena pasien menderita gagal ginjal akut
dan kronik akibat dari : azotemia simtomatis berupa enselfalopati,
perikarditis, uremia, hiperkalemia berat, kelebihan cairan yang tidak
responsive dengan diuretic, asidosis yang tidak bisa diatasi, batu ginjal,
dan sindrom hepatorenal (Beiber, S.D. dan Himmelfarb, J. 2016).
C. Patofisiologi
Ginjal adalah organ penting bagi hidup manusia yang mempunyai
fungsi utama untuk menyaring / membersihkan darah. Gangguan pada
ginjal bisa terjadi karena sebab primer ataupun sebab sekunder dari
penyakit lain. Gangguan pada ginjal dapat menyebabkan terjadinya gagal
ginjal atau kegagalan fungsi ginjal dalam menyaring / membersihkan
darah. Penyebab gagal ginjal dapat dibedakan menjadi gagal ginjal akut
maupun gagal ginjal kronik. Dialisis merupakan salah satu modalitas pada
penanganan pasien dengan gagal ginjal, namun tidak semua gagal ginjal
memerlukan dialisis. Dialisis sering tidak diperlukan pada pasien dengan
gagal ginjal akut yang tidak terkomplikasi, atau bisa juga dilakukan hanya
untuk indikasi tunggal seperti hiperkalemia (Nursalam, 2016).
D. Manifestasi klinik

Keparahan tanda dan gejala pasien gagal ginjal kronis bergantung pada

bagian dan tingkat kerusakan ginjal, kondisi lain yang mendasari, dan usia

pasien. Manifestasinya dapat bermacam-macam yaitu :

a) Manifestasi kardiovaskuler pada gagal ginjal kronis mencangkup

hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivitas system

rennin-angiotensin-aldosteron), gagal jantuing kongestiv, edema

pulmoner (akibat cairan berlebih), dan perikarditis (akibat iritasi

pada lapisan pericardial oleh toksin uremik). Gejala dermatologi

yang sering terjadi menyangkut rasa gatal yang parah (pruritis).

Butiran uremik, suatu penumpukan Kristal urea dikulit, saat ini

3
 jarang terjadi akibat penanganan yang dini dan agresif pada

penyakit ginjal tahap akhir.

b) Gejala gastrointestinal juga sering terjadi dan menyangkut

anoreksia, mual, muntah dan cegukan.

c) Perubahan neuromuscular mencangkup perubahan tingkat

kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi, kedutan otot, dan kejang.

d) Manifestasi kelainan kulit pada penderita gagal ginjal kronis

1. Perubahan kulit secara umum

a) Kulit kering (xerosis)

Gagal ginjal dapat menyebabkan perubahan pada kelenjar

keringat dan kelenjar minyak yang menyebabkan kulit

menjadi kering. Perubahan warna kulit

b) Perubahan yang terjadi pada kulit yaitu kulit berwarna

pucat akibat anemia dan seringkali memperlihatkan warna

kuning keabu-abuan karena penimbunan karotenoid dan

pigmen urine (terutama urokrom) pada dermis.

c) Perubahan rambut

Rambut kepala menjadi menipis, mudah rapuh dan berubah

warna.

d) Perubahan kuku

Kuku menjadi tipis, rapuh, bergerigi, memperlihatkan garis-

garis terang dan kemerahan berselang-seling.

2. Pruritus

Pruritus (rasa gatal) dapat diartikan sebagai suatu sensasi

yang membuat penderitanya mempunyai keinginan untuk

menggaruk. Mekanisme dasar pruritus belum dipahami

4
sepenuhnya, teori terakhir meliputi hiperparatiroidisme sekunder,

kelainan divalent-ion, histamine, sensitisasi alergi, proliferasi

(hiperplasi) dari sel mast di kulit, anemia defisiensi besi,

peningkatan vitamin A, xerosis, polineuropati peripheral dan

berubahnya sistem saraf, keterlibatan sistem opioid, sitokin, serum

asam empedu, nitrat oksida atau beberapa kombinasi ini.

3. Kalsifikasi (calcification)

Kalsifikasi metastatik pada kulit penderita gagal ginjal

kronik merupakan hasil dari hiperparatiroidisme sekunder atau

tersier. Peningkatan level hormon paratiroid (PTH) yang abnormal

dapat memicu timbunan kristal kalsium pirofosfat yang terdapat di

dermis, lemak subkutaneus atau dinding arterial. Adakalanya

pengapuran pembuluh darah dapat terjadi trombosis akut, dalam

hal ini akan terjadi suatu sindrom yang disebut calciphylaxis.

Trombosis akut yang terjadi diproduksi oleh symmetrical livedo

reticularis, kemudian akan terjadi iskemia dan dengan cepat dapat

menjadi hemoragik dan mengalami ulserasi.

4. Nephrogenic Fibrosing Dermopathy

Nephrogenic fibrosing dermopathy (NFD) adalah penyakit

yang baru-baru ini diuraikan, penyakit ini menyerupai

scleromyxedema. Manifestasi klinisnya adalah kulit pasien secara

progresif akan menjadi eritematous, terjadi sclerotic dermal

plaques pada tangan dan kaki, dengan sedikit manifestasi terjadi

pada kepala dan leher. Histopatologi dari NFD menyerupai

scleromyedema, dengan adanya proliferasi fibroblas di dermis dan

5
 septa pada subkutaneus yang dihubungkan dengan peningkatan

kolagen septal dan dermal serta musin. Barader Mary. 2016

E. Komplikasi

1) Kram otot, kram otot pada umumnya terjadi pada separuh waktu

berjalannya hemodialisa sampai mendekati waktu berakhirnya

hemodialisa. Kram otot seringkali terjadi pada ultrafiltrasi (penarikan

cairan) yang cepat dengan volume yang tinggi.

2) Hipotensi, terjadinya hipotensi dimungkinkan karena pemakaian

dialisat asetat, rendahnya dialisat natrium, penyakit jantung

aterosklerotik, neuropati otonomik, dan kelebihan tambahan berat

cairan.

3) Aritmia, hipoksia, hipotensi, penghentian obat antiaritmia selama

dialisa, penurunan kalsium, magnesium, kalium, dan bikarbonat serum

yang cepat berpengaruh terhadap aritmia pada pasien hemodialisa.

4) Sindrom ketidakseimbangan dialisa, sindrom ketidakseimbangan

dialisa dipercaya secara primer dapat diakibatkan dari osmol-osmol

lain dari otak dan bersihan urea yang kurang cepat dibandingkan dari

darah, yang mengakibatkan suatu gradien osmotik diantara

kompartemen-kompartemen ini. Gradien osmotik ini menyebabkan

perpindahan air ke dalam otak yang menyebabkan oedem serebri.

Sindrom ini tidak lazim dan biasanya terjadi pada pasien yang

menjalani hemodialisa pertama dengan azotemia berat.

5) Hipoksemia selama hemodialisa merupakan hal penting yang perlu

dimonitor pada pasien yang mengalami gangguan fungsi

kardiopulmonar.

6
 6) Perdarahan, uremia menyebabkan ganguan fungsi trombosit. Fungsi

trombosit dapat dinilai dengan mengukur waktu perdarahan.

Penggunaan heparin selama hemodialisa juga merupakan faktor risiko

terjadinya perdarahan.

7) Ganguan pencernaan yang sering terjadi adalah mual dan muntah yang

disebabkan karena hipoglikemia. Gangguan pencernaan sering disertai

dengan sakit kepala.

8) Infeksi atau peradangan bisa terjadi pada akses vaskuler.

9) Pembekuan darah bisa disebabkan karena dosis pemberian heparin

yang tidak adekuat ataupun kecepatan putaran darah yang lambat.

(Barader Mary. 2016)

F. Pemeriksaan penunjang

1) Pemeriksaan fisik
a. Timbang berat badan pasien
sebagai pengukuran standar sebelum dilaksanakan
hemodialisis. Berat badan akan menurun pada saat prosedur
selesai dilaksanakan.
b. Periksa Tanda-tanda vital
Sebelum dilakukan prosedur hemodialisis. Denyut nadi dan
tekanan darah biasanya diatas rentang normal. Kondisi ini
harus diukur pada saat selesai prosedur dengan
membandingkan hasil pra dan sesudah prosedur.
c. Kaji adanya akses vakuler
Pengkajian akses vaskular diperlukan dalam pengkajian
praprosedur
2) Kaji pemeriksaan laboratorium

pemeriksaan lab menjadi parameter untuk dilakukan hemodialisis,

meliputi Hb, Hematokrit, kadar albumin, BUN, Kreatinin dan

elektrolit.

7
 3) Konfirmasi pemeriksaan HbSag dan status HIV

Preventif perawat dalam menjaga atau mempertahankan universa;

precaution dan mencegahan menular

4) Kaji adanya peningkatan kadar SGOT/PT

Menilai keterlibatan hati dengan melihat peningkatan enzim serum hati
(Nursalam, M.Nurs, DR Hons. 2016).
G. Penatalaksanaan
1. Diet dan masalah cairan, diet merupakan faktor penting bagi pasien
yang menjalani hemodialisis mengingat adanya efek uremia. Apabila
ginjal yang rusak tidak mampu mengeksresikan produk akhir
metabolisme, substansi yang bersifat asam ini akan menumpuk dalam
serum pasien dan bekerja sebagai racun atau toksik. Gejala yang terjadi
akibat penumpukan tersebut secara kolektif dikenal sebagai gejala
uremik dan akan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Lebih banyak
toksin yang menumpuk, lebih berat gejala yang timbul. Diet rendah
protein akan mengurangi penumpukan limbah nitrogen dan dengan
demikian meminimalkan gejala. Penumpukan cairan juga dapat terjadi
dan dapat mengakibatkan gagal jantung kongestif serta edema paru.
Dengan demikian, pembatasan cairan juga merupakan bagian dengan
resep diet untuk pasien ini.
2. Pertimbangan medikasi, banyak obat yang dieksresikan seluruhnya atau
sebagian melalui ginjal. Pasien yang memerlukan obat-obatan (preparat
glikosida jantung, antibiotik, antiaritmia, antihipertensi) harus dipantau
dengan ketat untuk memastikan agar kadar obat-obat ini dalam darah
dan jaringan dapat dipertahankan tanpa menimbulkan akumulasi toksik.
(Mutaqqin, 2015)

8
H. Pencegahan

1. Minum Air Putih Secukupnya (Sesuai Anjuran)

Asupan air yang kurang masuk ke ginjal, mengakibatkan ginjal lama

kelamaan secara alamiah akan menyesuaikan dirinya, dalam kondisi

tertentu akan mengalami gangguan. Hindari sering-sering minum dengan

minuman berpemanis buatan, karena dapat merusak fungsi ginjal, dan

akhirnya gagal ginjal. Termasuk ketika bepergian, misal dengan alasan

perlu asupan vitamin yang cukup, tetap usahakan dihindari. Minum air

putih lebih baik, siapkan saja air mineral.

2. Menjaga Pola Makan

Apa itu cukup dengan minum air putih dalam keseharian, ini adalah

sebagian dari upaya untuk ginjal tetap sehat, dan usaha yang lainnya yaitu

tentang menjaga pola makan yang sehat dan bukan asal sembarangan di

makan. Terutama bagi Anda yang sudah dinyatakan oleh dokter mengidap

penyakit tertentu, yang menjadi pemicu gagal ginjal

3. Jangan Sering Menahan Buang Air Kecil (Kencing) atau Air Besar

(Berak)

Hal ini berbanding terbalik, ketika harus minum air putih yang banyak,

usahakan tidak menahan buang air hingga berlarut-larut atau setiap waktu

senantiasa demikian. Buang air kecil (kencing) atau buang air besar

(berak) sebaiknya tidak ditahan terlalu berlama-lama, segera tunaikan hajat

buang airnya. Namun demikian jangan kencing sembarangan apalagi berak

sembarangan, harus pada tempatnya. Terutama jangan menahan kencing

terus-terusan, disamping memperberat kerja ginjal, kotoran dari air seni

yang mestinya segera dikeluarkan dari tubuh melalui kencing apabila

ditahan maka kerja dari ginjal bisa berlipat-lipat (semakin berat).

9
4. Beristirahat Saat Waktunya untuk Istirahat

Beristirahat sangat erat kaitannya dengan tekanan darah, terlebih kita

dikejar-kejar pekerjaan yang harus segera rampung, atau pekerjaan kita

membutuhkan tenaga ekstra untuk tetap terjaga. Oleh karena itu kita harus

bisa mengatur diri dan pola keseharian, dan kondisi masing-masing.

Waktunya istirahat, ya istirahat, contoh yang mudah saat bekerja seharian,

kemudian datang waktu istirahat siang, misal untuk shalat dan makan, juga

rileks.

5. Perlunya Berhenti Merokok

Sudah ada anjuran berhenti merokok yang berasal dari tulisan di kemasan

bungkus rokok itu sendiri. Apa sebaiknya berhenti merokok atau terus

merokok? Maka melalui tulisan ini, sebaiknya kegiatan yang satu ini mulai

diperhatikan pelaksanaannya. Ya pelaksanaan berhenti merokok, tulisan

yang ada di kemasan bungkus rokok sudah cukup untuk dipahami.

Kusuma, Hardhi & Amin, Huda Nurarif. (2015).

10
 KONSEP PROSES KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan
1. Data demografi : berisi tentang nama, umur, alamat, jenis kelamin,
pendidikan
2. Keluhan utama : klien dengan hemodialisa biasanya mengeluhkan;
lemas, pusing, gata, baal-baal, bengkak-bengkak, sesak, kram, BAK
tidak lancar, mual, muntah, tidak nafsu makan, susah tidur berdebar,
mencret, susah BAB, penglihatan tidak jelas, sakit kepala, nyeri dada,
nyeri punggung, susah berkonsentrasi, kulit kering, nyeri otot, keringat
dingin
3. Riwayat kesehatan saat ini : penderita gagal ginjal akut maupun kronik,
ketidak seimbangan elektrolit dalam tubuh, oedema, keracunan.
4. Riwayat kesehatan dahulu; menanyakan adanya infeksi saluran kemih
atau infeksi organ lain, riwayat kencing batu/obstruksi, riwayat
mengkonsumsi oba-obatan atau jamu, riwayat trauma ginjal, riwayat
penyakit kardiovaskuler, riwayat penyakit endokrin, riwayat dehidrasi.
5. Riwayat kesehatan keluarga; apakah keluarga mempunyai riwayat
penyakit diabetes, hipertensi, penyakit ginjal. Dan mencantumkan
genogram 3 generasi.
6. Psikospiritual : Penderita hemodialisis jangka panjang sering merasa
kuatir akan kondisi penyakitnya yang tidak dapat diramalkan. Biasanya
menghadapi masalah financial, kesulitan dalam mempertahankan
pekerjaan, dorongan seksual yang menghilang serta impotensi, dipresi
akibat sakit yang kronis dan ketakutan terhadap kematian. Prosedur
kecemasan merupakan hal yang paling sering dialami pasien yang
pertama kali dilakukan hemodialisis.
7. Pengkajian persistem
a) Respirasi; sesak nafas, ronchi
b) Kardiovaskuler; lelah, lemah/malaise, letih, nyeri dada, anemia,
hiperlipidemia, trombositopenia, pericarditis, aterosklerosis, CHF,
palpitasi, angina, hipertensi, distensi vena jugularis, disritmia, pallor,
nadi lemah/halus.
c) Digestif; edema/ peningkatan berat badan, dehidrasi/penurunan berat
badan, mual, muntah, anorexia, nyeri ulu hati, perhatikan turgor

11
 kulit, perdarahan gusi, lemak subkutan menurun, distensi abdomen,
rasa haus, ascites, diare, konstipasi.
d) Neurosensiori; insomnia, tonus otot menururn, ROM berkurang,
sakit kepala penglihatan kabur, sakit kepala.
e) Integumen; iritasi kulit, kram.
f) Reproduksi; penurunan libido, gangguan fungsi ereksi, infertile.
g) Urinari;edema periorbital-peritibial, poliuri pada awal gangguan
ginjal, oliguri, dan anuri pada fase lanjut, kaji warna urin, riwayat
batu saluran kencing, uremia, asidosis metabolik, kejang-kejang.
h) reaksi transfusi, demam, infeksi berulang, penurunann daya tahan
tubuh,
8. Pemeriksaan penunjang : Kadar kreatinin serum diatas 6 mg/dl pada
laki-laki, 4mg/dl pada perempuan, dan GFR 4 ml/detik. Nursalam,
(M.Nurs, DR Hons. 2016).
B. Diagnosa Keperawatan

1. Pre HD

Risiko Ketidakseimbangan elektrolit

kerusakan integritas kulit

ansietas

2. Intra HD

Hambatan mobilitas fisik

Nyeri akut

Risiko Infeksi

Risiko perdarahan

3. Post HD

Harga diri rendah : situasional

Risiko infeksi.

(Nursalam, 2016).

12
13
 C. Rencana / intervensi keperawatan
Pre Hemodialisa
No Daftar Diagnosa
1 Resiko ketidakseimbangan elektrolit-
(00195)
Domain : nutrisi
Kelas : hidrasi
Definisi:Beresiko mengalami
perubahan kadar elektrolit serum
1.
yang dapat mengganggu kesehatan
Faktor resiko
- Defisiensi volume cairan
- Kelebihan volume cairan
- Gangguan mekanisme
(mis, diabetes insipidus,
ketidaktepatan sekresi
antidiuretik)
- Muntah
- Disfungsi ginjal
NOC NIC
Keseimbangan elektrolit dan asam Manajemen elektrolit
basa - Lakukan dialisis jika perlu
- Keseimbangan cairan - Konsultasikan dengan ahli gizi untuk
- Hidrasi
memberikan diet pembatasan natrium.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Pantau hasil laboratorium yang relevan
selama 1x24 jam pasien mampu untuk: terhadap retensicairan (misalnya,
Tercapainya keseimbangan elektrolit peningkatan berat jenis urine, peningkatan
dan asam-basa, dengan indikator: BUN, penuranan hematocrit dan
- Jumlah elektrolit serum dalam batas
peningkatan kadar osmolalitas urine)
normal - Observasi khususnya terhadap kehilangan
- Tanda-tanda vital seperti nadi dan
cairan yang tinggi elektrolit (misalnya diare,
pernapasan dalam batas normal.
drainasse luka, pengisapan nasogastric,
regulasi - pH urine dalam batas normal
2. Tercapainya keseimbangan cairan, diaphoresis, dan drainasse ileustomi)
sindrom
- Laporkan abnormalitas elektrolit
dengan indikator:
hormon
- Tidak ada asites Pemantauan elektrolit
- Tidak ada edema perifer
- Observasi khususnya terhadap kehilangan
- Berat badan dalam keadaan stabil
- Mempertahankan output urine yang cairan yang tinggi elektrolit (misalnya diare,
14
 sesuai dengan usia dan BB, BJ urine drainase luka, pengisapan nasogastrik,
normal, HT normal diaforesis, draninase ileostomi)
3. Mempertahankan hidrasi yang - Kaji ekstremitas atau bagian tubuh yang
adekuat, dengan indikator: edema terhadap gangguan sirkulasi dan
- Tidak mengalami haus yang tidak
integritas kulit
normal - Pantau secara teratur lingkar abdomen dan
- Menunjukkan hidrasi yang baik
ekstremitas
(membran mukosa lembab, mampu
berkeringat)
Manajemen cairan
- Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
- Tidak demam - Pantau status hidrasi (misalnya,
kelembapan membran mukosa, keadekuatan
nadi, dan tekanan darah ortostatik)
- Timbang berat badan setiap hari dan pantau
kecenderungannya
- Pertahankan keakuratan catatan asupan dan
haluaran
- Pantau indikasi kelebihan atau retensi
cairan (misalnya crakcle, peningkatan CVP
atau tekanan baji kapiler paru, edema,
distensi vena leher, dan asites), sesuai
dengan keperluan

15
 - Berikan terapi IV, sesuai program
- Konsultasi ke dokter jika tanda dan gejala
kelebihan volume cairan menetap atau
memburuk
- Pasang kateter urine, jika perlu
- Berikan cairan, sesuai dengan keperluan
Manajemen cairan/elektrolit
- Identifikasi faktor terhadap bertambah
buruknya dehidrasi (misalnya obat-obatan,
demam, stres, dan program pengobatan)
- Kaji adanya vertigo ataun hipotensi
postural
- Tentukan lokasi dan derajat edema
- Kaji komplikasi pulmonal atau
kardiovaskular yang diindikasikan dengan
peningkatan tanda gawat nafas, peningkatan
frekuensi nadi, peningkatan tekanan darah,
bunyi jantung tidak normal, atau suara nafas
tidak normal.
- Kaji efek pengobatan (misalnya steroid,
diuretik, litium) pada edema
- Berikan terapi IV sesuai program

16
 Health Education:
- Ajarkan pasien tentang penyebab dan cara
mengatasi edema;pembatasan diit;dan
peggunaan, dosis, dan efek samping obat
yang digunakan
- Anjurkan pasien untuk menginformasikan
perawat bila haus
Terapi intravena (IV)
- Observasi daerah pemasangan infus secara
kontinyu
- Monitor tetesan infus
- Hindarkan pasien dari trauma selama terapi
IV
- Berikan posisi yang nyaman untuk pasien
- Kolaborasi dalam pemberian cairan IV
Health education:
- Anjurkan pasien untuk melaporkan
ketidaknyamanan selama pemasangan terapi
intravena.
- Anjurkan pasien melaporkan jika adanya
nyeri dan bengkak pada daerah sekitar

17
 pemasangan infus.
Pemantauan cairan
- Kaji riwayat jumlah dan jenis intake cairan
dan eliminasi
- Pantau warna, jumlah dan frekuensi
kehilangan cairan
2 Kerusakan Integritas Kulit (00046) - Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC
Domain : keamanan/perlindungan Membranes Pressure Management
- Wound Healing : primer dan sekunder
Kelas : cedera fisik - Kaji lingkungan dan peralatan yang
Definisi : menyebabkan terjadinya tekanan.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Hindari adanya lipatan pada tempat tidur.
Perubahan/gangguan epidermis
- Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
selama 3 x 24 jam kerusakan integritas
dan/atau dermis
kering.
kulit teratasi dengan kriteria hasil :
- Lakukan mobilisasi pasien (ubah posisi
- Capilarry refill < 3 detik
Batasan karakteristik pasien) setiap dua jam sekali.
- Tidak ada pitting edema - Monitor integritas kulit akan adanya
- Kerusakan pada lapisan kulit
- Integritas kulit
yang baik bisa kemerahan.
(dermis).
- Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
- Kerusakan pada permukaan kulit
derah yang tertekan .
temperatur, hidrasi, pigmentasi
(epidermis) - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien.
- Monitor status nutrisi pasien.
- Mandikan pasien dengan sabun dan air
Faktor-faktor yang berubungan

18
 - Perubahan status cairan hangat.
- Perubahan tugor
Healt Education
- Faktor perkembangan
- Anjurkan pasien untuk menggunakan
- Ketidakseimbangan nurtisi
pakaian yang longgar.
- Gangguan sirkulasi
- Gangguan status metabolik
3 Ansietas (00146) - Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
- Coping
Kelas : koping/toleransi stres kecemasan)
Domain : respons koping - Gunakan pendekatan yang menenangkan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
- Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
Definsi : Perasaan gelisah yang tak
selama 1x24 jam diharapkan kecemasan
pelaku pasien
jelas dari ketidaknyamanan atau
yang dirasakan klien berkurang dengan - Jelaskan semua prosedur dan apa yang
ketakutan yang disertai respon
Kriteria Hasil : dirasakan selama prosedur
autonom (sumner tidak spesifik atau - Temani pasien untuk memberikan
- Klien mampu mengidentifikasi dan
tidak diketahui oleh individu); keamanan dan mengurangi takut
mengungkapkan gejala cemas
- Berikan informasi faktual mengenai
perasaan keprihatinan disebabkan - Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
diagnosis, tindakan prognosis
dari antisipasi terhadap bahaya. menunjukkan tehnik untuk mengontol
- Dorong keluarga untuk menemani anak
Sinyal ini merupakan peringatan cemas - Lakukan back / neck rub
- Vital sign dalam batas normal - Dengarkan dengan penuh perhatian
adanya ancaman yang akan datang
- Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa - Identifikasi tingkat kecemasan
dan memungkinkan individu untuk - Bantu pasien mengenal situasi yang
tubuh dan tingkat aktivitas

19
 mengambil langkah untuk menunjukkan berkurangnya kecemasan menimbulkan kecemasan
- Dorong pasien untuk mengungkapkan
menyetujui terhadap tindakan
perasaan, ketakutan, persepsi
- Instruksikan pasien menggunakan teknik
Batasan karakteristik
relaksasi
- Gelisah - Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
- Insomnia
- Resah
- Ketakutan
- Sedih
- Fokus pada diri
- Kekhawatiran
- Cemas

20
Intra Hemodialisa
No Daftar Diagnosa NOC NIC
1 Nyeri Akut - Pain Level, Pain Management
- pain control,
Kelas : - Lakukan pengkajian nyeri secara
- comfort level
Domain : komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
setelah dilakukan tindakan keperawatan
Definisi : durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
selama 1x 24 jam diharapkan nyeri
Sensori yang tidak menyenangkan presipitasi
berkurang dengan Kriteria Hasil:
- Observasi reaksi nonverbal dari
dan pengalaman emosional yang
- Mampu mengontrol nyeri (tahu
ketidaknyamanan
muncul secara aktual atau potensial
penyebab nyeri, mampu menggunakan - Gunakan teknik komunikasi terapeutik
kerusakan jaringan atau
tehnik nonfarmakologi untuk untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
menggambarkan adanya kerusakan - Kaji kultur yang mempengaruhi respon
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
(Asosiasi Studi Nyeri Internasional): - Melaporkan bahwa nyeri berkurang nyeri
- Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
serangan mendadak atau pelan dengan menggunakan manajemen nyeri
- Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan
- Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitasnya dari ringan sampai
lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
berat yang dapat diantisipasi dengan
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri masa lampau
akhir yang dapat diprediksi dan - Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
berkurang
dengan durasi kurang dari 6 bulan. - Tanda vital dalam rentang normal dan menemukan dukungan
- Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,

21
 Batasan karakteristik : pencahayaan dan kebisingan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Laporan secara verbal atau non
- Pilih dan lakukan penanganan nyeri
verbal
(farmakologi, non farmakologi dan inter
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari personal)
- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
nyeri
- Gerakan melindungi menentukan intervensi
- Tingkah laku berhati-hati - Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Muka topeng - Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Gangguan tidur (mata sayu, - Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat
tampak capek, sulit atau gerakan
- Kolaborasikan dengan dokter jika ada
kacau, menyeringai
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
- Terfokus pada diri sendiri
- Monitor penerimaan pasien tentang
- Fokus menyempit (penurunan
manajemen nyeri
persepsi waktu, kerusakan proses
Analgesic Administration
berpikir, penurunan interaksi dengan
- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : derajat nyeri sebelum pemberian obat
- Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
jalan-jalan, menemui orang lain
dosis, dan frekuensi
dan/atau aktivitas, aktivitas
- Cek riwayat alergi
berulang-ulang - Pilih analgesik yang diperlukan atau
- Respon autonom (seperti
kombinasi dari analgesik ketika pemberian

22
 diaphoresis, perubahan tekanan lebih dari satu
- Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe
darah, perubahan nafas, nadi dan
dan beratnya nyeri
dilatasi pupil)
- Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian,
- Perubahan autonomic dalam tonus
dan dosis optimal
otot (mungkin dalam rentang dari
- Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
lemah ke kaku)
pengobatan nyeri secara teratur
- Tingkah laku ekspresif (contoh :
- Monitor vital sign sebelum dan sesudah
gelisah, merintih, menangis,
pemberian analgesik pertama kali
waspada, iritabel, nafas - Berikan analgesik tepat waktu terutama
panjang/berkeluh kesah) saat nyeri hebat
- Perubahan dalam nafsu makan dan - Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
minum gejala (efek samping)

Faktor yang berhubungan :

- Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis)
2 Hambatan mobilitas fisik  Ambulasi Ambulasi
 Pergerakan Terkoordinasi
Definisi : 1. Kaji kebutuhan belajar klien
 Mobilitas
2. Kaji kebutuhan terhadap bantuan
Keterbatasan dalam pergerakan fisik
pelayanan kesehatan daari lembaga
mandiri dan terarah pada tubuh atau Tujuan dan Kriteria Hasil:
kesehatan dirumah sakit dan alat kesehatan

23
 satu ektremitas atau lebih. Tingkat 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan yang tahan lama
3. Instrusikan klien untuk menyangga berat
: memerlukan bantuan dari orang 2 x 24 jam mobilitas fisik teratasi
badannya
lain untuk pertolongan, pengawasan dengan indicator :
4. Instrusikan dan dukung klien untuk
atau pengajaran.  Melakukan aktifitas kehidupan
menggunakan trapeze atau pemberat untuk
Kelas : sehari-hari secara mandiri dengan alat
meningkatkan serta mempertahankan
Domain : bantu misalnya kursi roda
kekuatan ektremitas atas
 Meminta bantuan untuk aktifitas
Batasan Karakteristik : 5. Instrusikan klien untuk memperhatikan
mobilisasi, jika diperlukan
 Penurunan waktu reaksi kesejajaran tubuh yang benar
 Menggunakan kursi roda secara
 Kesulitan membolak-balik posisi 6. Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi
efektif
tubuh sebagai suatu sumber untuk
 Dispnea saat beraktifitas
mengembangkan perencanaan dan
 Perubahan cara berjalan (misalnya
mempertahankan atau meningkatkan
penurunan aktifitas dan kecepatan
mobilitas
berjalan, kesulitan untuk memulai
7. Gunakan sabuk penyongkong saat
berjalan, langkah kecil, berjalan
memberikan bantuan ambulasi atau
dengan menyeret kaki, pada saat
perpindahan
berjalan badan mengayuh ke 8. Awasi sluruh upaya mobilitas dan bantu
samping) klien jika diperlukan
 Tremor yang diinduksi oleh
HE
pergerakan
9. Ajarkan dan dukung klien dalam latihan
 Ketidakstabilan postur tubuh (saat

24
 melakukan rutinitas
kehidupan sehari-hari)
 Melambatnya pergerakan
Faktor yang berhubungan :
 Perubahan metabolisme sel
 Intoleran aktivitas dan penurunan
kekuatan dan ketahanan
 Nyeri
 Gangguan neuromuscular
 Kaku sendi atau kontraktur
2 Resiko Infeksi (00004)
Domain : keamanan/perlindungan
Kelas : infeksi
Definisi :
Peningkatan resiko
organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Trauma
- Kerusakan jaringan
aktivitas ROM aktif atau pasif untuk
mempertahankan atau meningkatkan
kekuatan dan ketahanan otot
10. Ajarkan dan bantu klien dalam proses
berpindah (misalnya dari tempat tidur ke
kursi roda)
11. Ajarkan tekhnik ambulasi dan berpindah
yang aman
- Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
- Knowledge : Infection control
- Bersihkan lingkungan setelah dipakai
- Risk control
pasien lain
- Pertahankan teknik isolasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan- Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
masuknya
dalam 1x24 jam diharapkan klien tangan
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
terhindar dari resiko infeksi dengan
tindakan kperawtan
Kriteria Hasil :
- Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
- Klien bebas dari tanda dan gejala
pelindung
infeksi - Pertahankan lingkungan aseptik selama
- Jumlah leukosit dalam batas normal
dan pemasangan alat
- Ganti letak IV perifer dan line central dan
25
 peningkatan paparan lingkungan dressing sesuai dengan petunjuk umum
- Agen farmasi (imunosupresan) - Gunakan kateter intermiten untuk
- Peningkatan paparan lingkungan
menurunkan infeksi kandung kencing
patogen - Tingktkan intake nutrisi
- Ketidakadekuatan imum buatan - Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Infection Protection (proteksi terhadap
Leukopenia, penekanan respon
infeksi)
inflamasi)
- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
- Tidak adekuat pertahanan tubuh
dan lokal
primer (kulit tidak utuh, trauma
- Monitor hitung granulosit, WBC
jaringan, penurunan kerja silia, - Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Inspeksi kulit dan membran mukosa
cairan tubuh statis, perubahan
terhadap kemerahan, panas, drainase
sekresi pH, perubahan peristaltik)
- Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
- Laporkan kecurigaan infeksi
2. Risiko Perdarahan (00206) - Status sirkulasi Pencegahan Perdarahan
- Status koagulasi
Domain : keamanan/perlindungan - Memonitor pasien secara ketat untuk
- Prosedur pengobatan
Kelas : cedera fisik - Kontrol resiko perdarahan
- Catatan tingkat hemoglobin / hematokrit
Definisi :
sebelum dan sesudah kehilangan darah,
Beresiko mengalami penurunan Setalah dilakukan tindakan keperawatan
seperti yang ditunjukkanMemantau tanda-
volume darah yang dapat selama 1x24 jam diharapkan klien tidak

26
 mengganggu kesehatan
Faktor resiko
- Aneurisme
- Defisiensi pengetahuan
- Koagulopati inheren
trombositoenia)
- Trauma
- Efeksamping terkait terapi
mengalami perdarahan dengan kriteria tanda dan gejala perdarahan yang persisten
hasil: (misalnya memeriksa semua sekresi atau
- TTV dalam batas normal darah okultisme)
- Adanya pembentukan bekuan darah - Melindungi pasien dari trauma, yang dapat
- Pengetahuan mengenai tindakan
menyebabkan perdarahan
(mis., pengobatan yang dijalani - Menginstruksikan pasien untuk
- Resiko perdarahan dapat dikenali
meningkatkan asupan makanan yang kaya
vitamin K
- Menginstruksikan pasien dan / atau
keluarga pada tanda-tanda perdarahan dan
tindakan yang tepat (misalnya,
memberitahukan perawat)
Perawatan Sirkulasi
- Lakukan penilaian yang komprehensif dari
sirkulasi perifer (misalnya, memeriksa
denyut nadi perifer, edema, pengisian
kapiler, warna, dan suhu ekstremitas)
- Evaluasi edema dan tekanan perifer
- Turunkan ekstremitas untuk meningkatkan
sirkulasi arteri, yang sesuai
- Ubah posisi pasien minimal setiap jam 2,
27
 yang sesuaiMendorong berbagai latihan
gerak pasif atau aktif selama istirahat di
tempat tidur, yang sesuai
- Mempertahankan hidrasi yang adekuat
untuk mencegah viskositas darah meningkat
- Memantau Status cairan, termasuk intake
dan output

28
Post Hemodialisa
No Daftar Diagnosa NOC NIC
1. Harga Diri rendah : situasional - Adaptasi Adaptasi
- Support system
(00120) - Rencana memperkenalkan pertemuan
- Manajemen perasaan
Domain : persepsi diri aktivitas sehari-hari
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
- Support system yang baik dari kelompok
Kelas : harga diri
selama 1x 24 jam diharapkan perasaan - Fasilitasi lingkungan dan kegiatan yang
Definisi :
harga diri rendah klien dapat berkurang akan meningkatkan harga diri klien
Perkembangan persepsi negatif - Pantau kegiatan yang dilaksanakan klien
dengan kriteria hasil:
- Membuat pernyataan positif tentang
tentang harga diri rendah sebagai
- Klien dapat menyesuaikan dengan
klien/apa yang sudah klien lakukan
respon terhadap situasi saat ini
kemampuan verbal
Support system
(terapi)
- Bantu klien mengenali keuntungan dan
ketidakuntungan masing-masing alternative
Batasan karakteristik
support system
- Evaluasi diri bahwa individu tidak
- Fasilitasi teman yang bisa diajak kerjasama
mampu menghadapi peristiwa
untuk membuat keputusan
- Evaluasi diri bahwa individu tidak
- Menjalani hubungan antara klien daan
mampu menghadapi situasi
keluarga
- Ekspresi ketidakberdayaan
Manajemen Perasaan

29
 Faktor yang berhubungan
- Perubahan perkembangan
- Gangguan citra tubuh
- Gangguan fungsional
- Perubahan peran sosial
2. Resiko Infeksi (00004)
Domain : keamanan/perlindungan
Kelas : infeksi
Definisi :
Peningkatan resiko masuknya
organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Trauma
- Kerusakan jaringan
peningkatan paparan lingkungan
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Peningkatan paparan lingkungan
patogen
- Pantau status fisik klien
- Ajarkan klien dalam kemampuan membuat
keputusan sebagai kebutuhannya
- Gunakan dengan simple, konkret, belajar
untuk berinteraksi dengan kesadaran yang
disetujui klien.
- Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
- Knowledge : Infection control
- Bersihkan lingkungan setelah dipakai
- Risk control
pasien lain
- Pertahankan teknik isolasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan- Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
dalam 1x24 jam diharapkan klien tangan
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
terhindar dari resiko infeksi dengan
tindakan kperawtan
Kriteria Hasil :
- Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
- Klien bebas dari tanda dan gejala
pelindung
infeksi - Pertahankan lingkungan aseptik selama
- Jumlah leukosit dalam batas normal
pemasangan alat
dan
- Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
- Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
- Tingktkan intake nutrisi
30
 - Ketidakadekuatan imum buatan - Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Infection Protection (proteksi terhadap
Leukopenia, penekanan respon
infeksi)
inflamasi)
- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
- Tidak adekuat pertahanan tubuh
dan lokal
primer (kulit tidak utuh, trauma
- Monitor hitung granulosit, WBC
jaringan, penurunan kerja silia, - Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Inspeksi kulit dan membran mukosa
cairan tubuh statis, perubahan
terhadap kemerahan, panas, drainase
sekresi pH, perubahan peristaltik)
- Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
- Laporkan kecurigaan infeksi
Nursalam, M.Nurs, DR (Hons). 2016

31
 DAFTAR PUSTAKA

Beiber, S.D. dan Himmelfarb, J. 2016. Hemodialysis. In: Schrier’s Disease of the
Kidney. 9th edition.

Barader Mary. 2016. Klien Gangguan Ginjal. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC.

Kusuma, Hardhi & Amin, Huda Nurarif. (2015). Handbook for Health Student.
Yogyakarta: Mediaction Publishing.

Mutaqqin, Arif & Kumala Sari. (2015). Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem
Perkemihan. Jakarta: Salemba Medika.

Misra, M., 2015, The basics of hemodialysis equipment, Hemodialysis

International, 9: 30–36.

Nursalam, M.Nurs, DR (Hons). 2016. Asuhan Keperawatan Pasien dengan

Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta: Salemba Medika

32