PENCABUTAN GIGI PERMANEN

No.Dokumen : C/7.6.1.1/ 126 / SOP / II /2017

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 22 Pebruari 2017
Halaman : 1/1

UPT PUSKESMAS dr. TIMOTHY VON SIMON

PALINGKAU NIP. 19790612 200802 1001

Pencabutan gigi permanen adalah tindakan mengeluarkan gigi

(ekstraksi gigi) dari soketnya dengan menggunakan anestesi
1. Pengertian infiltrasi untuk pencabutan gigi maxila, anterior mandibula dan gigi
sisa akar (radixes) atau anestesi blok untuk pencabutan gigi
posterior mandibula.
Sebagai acuan petugas poli gigi dalam melakukan pencabutan
2. Tujuan pada gigi permanen yang sudah rusak dan tidak dimungkinkan
untuk dipertahankan lagi.
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Palingkau Nomor :C /
3. Kebijakan
7.6.6.2/146/SK/III/2017 Tentang Penjaminan Kesinambungan Layanan.
4. Referensi
1. Petugas menerima rekam medis dari petugas pendaftaran
2. Petugas memanggil pasien ke ruang periksa
3. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam medik
4. Petugas melakukan pengkajian awal klinis sesuai dengan
SOP yang berlaku
5. Petugas melakukan pemeriksaan klinis dengan instrument
dasar dan menegakkan diagnosa
a. Nekrosis Pulpa dengan perkusi (-) palpasi (-) vital (-)
b. Radix dengan perkusi (-) palpasi (-) vital (-)
c. Periodontitis kronik dengan perkusi (-) palpasi (-) vital
(-) luksasi derajat 2-3
6. Petugas menentukan rencana perawatan yaitu pencabutan
gigi dengan anestesi blok atau anestesi infiltrasi
5. Prosedur
7. Petugas menegakkan diagnosa dan menentukan rencana
terapi yang diperlukan
8. Petugas menjelaskan mengenai rencana terapi dan tindakan
yang akan dilakukan
9. Petugas memastikan apakah pasien akan melanjutkan atau
menolak rencana terapi dan tindakan
10. Petugas memastikan bahwa pasien mengerti tentang
penjelasan yang diberikan
11.Petugas melengkapi informed consent jika diperlukan
12. Petugas melakukan terapi dan tindakan kepada pasien
sesuai dengan rencana layanan
13. Petugas melakukan evaluasi tindakan yang diberikan
14. Petugas mendokumentasikan ke dalam rekam medis
6. Unit Terkait Poli Gigi

No Yang dirubah Isi perubahan Tgl,mulai diberlakukan

7. Rekaman historis
perubahan.

PENANGANAN BANTUAN Disahkan oleh

PERALATAN Kepala Puskesmas
DAFTAR No Kode :
Terbitan :
TILIK
No. Revisi :
Tgl. Mulai :
Berlaku :
 Halaman : 1
Kepala UPT Puskesmas Palingkau
dr. TIMOTHY VON SIMON

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah petugas menerima bantuan alat dari Dinas

Kesehatan?
2. Apakah petugas mendokumentasikan bantuan alat
yang diterima?
3. Apakah petugas mendistribusikan bantuan alat
yang diterima ke poli/ unit terkait?
4. Apakah Petugas memastikan persyaratan fisik dan
teknis dapat terpenuhi agar bantuan alat dapat
dimanfaatkan secara optimal?
5. Apakah Petugas memastikan kompetensi petugas
poli/ unit yang berkaitan dengan operasionalisasi
alat telah sesuai?

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................