Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja FARMASI

Proses yang dianalisis PELAYANAN OBAT MULAI DARI RESEP DITERIMA SAMPAI DENGAN OBAT DISERAHKAN KEPADA PASIEN
Tim FMEA Nama Peran
Ketua DR VICTOR
Anggota DR EVI
DR HASANAH
DRG SHANTIE
DRG YAN YAN
Petugas pencatat (notulis)

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

SOP LAMA,
ALUR PROSES : RESEP DITERIMA 
 II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

 IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiapfailure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

V. Identifikasikemungkinanpenyebabdaritiapfailure mode, dandeskripsikanupaya-upaya yang sudahdilakukan (kalauada) untukmengatasifailure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

dilakukan
 VI. Lakukanpenghitungan RPN (Risk Priority Number), denganmenggunakanmatriks sebagai berikut:

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendaliygsdhdilakukan D RPN

Proses Modes (Severty) (Occurrence) (Detectability) (Risk
Priority
Number)
 VII. Tetapkan threshold untukmemilihfailure mode yang akandiselesaikandan, tetapkanfailure modeapasaja yang akandiselesaikan. (Gunakan Diagram
Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)

Titik potong pada

persentase kumulatif
80 %

VIII. Diskusikandanrencanakankegiatan/tindakan yang perludilakukanuntukmengatasifailure modestersebut,

tetapkanpenanggungjawabdankapanakandilakukan:
 Tahapan Failure Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendaliygsdhdilakukan D RPN Kegiatan yang Penanggungjawab Waktu
Proses Modes direkomendasikan

IX. Pelaksanaankegiatandanevaluasi:
Laksanakankegiatan, danlakukanevaluasidenganmenghitungulang RPN

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendali D RPN Kegiatan yang Penanggungjawab Kegiatan S O D RPN
Proses Modes Yang direkomendasikan yang
sudahdilakukan dilakukan
X. Susun SOP barusesuaidenganhasilanalisisdanpelaksanaan FMEA: