SURAT PENYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Syafia Amanah
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 10 September 1980
Alamat : Jalan Jeruk Manis 5 No. 10 RT.03 RW. 15 Bandung
No. KTP : 282028388880
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Menyatakan bahwa Pada Hari ini, Selasa, Tanggal 9 (Sembilan) Bulan Agustus Tahun 2016, saya
meminjam uang sejumlah Rp. 50.500.000 (Lima Puluh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) selama 7
(Tujuh) bulan, atau yaitu sampai dengan 9 Maret 2017 dengan tujuan untuk membayar oprasi
kakak saya, Kepada Sdr. Tika Vania dengan nomor KTP. 22129000156, dengan alamat Komp.
Boulevard Indah Jalan. Majujaya Raya No. 3 Bandung.

Dan sebagai jaminannya adalah BPKB motor dan mobil saya disimpan di Sdr. Tika Vania dan hanya
bisa diambil jika pinjaman uang saya tersebut telah lunas dibayarkan. Dan apabila saya terlambat
dalam waktu yang ditentukan tersebut, maka jaminan yang saya titip ke Pihak Peminjam ini mutlak
menjadi Hak Milik Peminjam.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
Pihak manapun juga dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan dapat dipertanggungjawabkan

Bandung, 9 Agustus 2016

Yang Menyerahkan Yang Menerima
Pinjaman Pinjaman,

Tika Vania Syafia Amanah

Saksi – Saksi
Saksi I Saksi II

Renaldi Waren Joko Sutomo