SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:

Nama : ASEF FAHRUDIN

Tempat / Tanggal Lahir : Cirebon, 05-08-1984

Pendidikan / Jurusan : S-1 PGSD / Ilmu Pendidikan

Agama : Islam

Alamat : Dusun 01 Pajaten RT/RW 004/001 Desa Lebak Mekar

Kecamatan Greged Kabupaten Cirebon

Sehubungan dengan proses Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan

Kabupaten Cirebon Tahun 2018, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Data yang saya unggah telah sesuai dengan persyaratan.

2. Bertanggung jawab sepenuhnya atas keabsahan dan keaslian data.
3. Bersedia untuk dinyatakan gugur/ mengundurkan diri/ tidak lulus dari seluruh tahapan
seleksi dan menerima sanksi pidana apabila dokumen yang saya unggah / lampirkan
adalah palsu/ tidak benar.

Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Cirebon, 5 Oktober 2018

Hormat Saya,

ASEF FAHRUDIN