IDENTITAS PASIEN

No. RM :
ASESMENT AWAL
Nama :
KEPERAWATAN PADA PASIEN
Tgl. Lahir :
RSUD KESEHATAN KERJA RAWAT INAP ANAK
Jenis Kelamin :
PROV. JABAR
(Tempel stiker indetitas pasien jika ada)
Tanggal masuk ruangan : ...................................jam .................. Tanggal pengkajian :................................. jam ......................
Ruangan/Bed : ...................................
ANAMNESA
Keluhan Utama : Pasien mengeluh ....................................................................................................................................
Riwayat Penyakit : .................................................................................................................................................................
Sekarang (PQRST) .................................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Keluarga :  tidak ada  ada, sebutkan ..........................................................................................................
Riwayat Penggunaan Obat :  tidak ada  ada, sebutkan .........................................................................................................
Riw.Alergi obat/ makanan :  tidak ada  ada, sebutkan ..........................................................................................................
Riw. Operasi, kapan? :  tidak ada  ada, sebutkan ..........................................................................................................
KEADAAN UMUM
TD : ................. mmHg BB : ............ kg TB : ........... cm
Nadi : ................. x/menit GCS ............ (15) E ...... (1-4) M ...... (1-6) V ...... (1-5)
Respirasi : ................. x/menit  CM (14-15)  Apatis (12-13)  Somnolen (10-11)
Tingkat
................. oC  Delirium (7-9)  Sopor (4-6)  Coma (3)
Suhu : kesadaran
 Hipo/hiperglikemi
Skrining Nyeri (numeric rating scale)
0 Tidak nyeri
 1-3 Nyeri ringan, analgetik oral
 4-6 Nyeri sedang, analgetik injeksi
 7-10 Nyeri berat, tidak dapat melakukan aktifitas, konsul tim nyeri
SKRINING NYERI (Comfort Scale)* khusus pasien penurunan kesadaran
Kategori Skor Interpretasi
Alertness /kesiagaan 1. Tertidur dalam 9-18 nyeri terkontrol
2. Tertidur tidak dalam 19-26 nyeri ringan
3. Mengantuk 27-35 nyeri sedang
4. Sepenuhnya terjaga > 35 nyeri berat
5. Siaga penuh
Calmness/ketenangan 1. Tenang
2. Sedikit cemas
3. Cemas
4. Sangat cemas
Gangguan pernapasan 1. Tidak ada batuk dan tidak ada pernapasan spontan
2. Pernapasan spontan dengan sedikit respon atau tanpa
respons pada ventilasi
3. Batuk sesekali atau resisten pada ventilasi
4. Dengan aktif bernafas melawan ventilator atau batuk
regular
5. Melawan ventilator,batuk atau tersedak
Crying/tangis 1. Nafas hening, tidak ada tangis
2. Tersedu sedan
3. Merintih
4. Tangisan
5. Jeritan
Physical Movement/Gerakan fisik 1. Tidak ada gerakan
2. Sekali-kali, gerakan ringan
3. Berulang, gerakan ringan
4. Gerakan bertenaga
5. Gerakan bertenaga termasuk batang tubuh dan kepala
Muscle Tone/Kekuatan Otot 1. Otot secara total rileks; tidak ada kekuatan tonus otot
2. Kekuatan tonus otot berkurang
3. Kekuatan tonus otot normal
4. Kekuatan tonus otot meningkat dan fleksi dari jari
tangan dan jari kaki
5. Kekuatan otot rigid /kaku dan fleksi dari jari tangan dan
jari kaki
Facial Tension/Ketegangan wajah 1. Otot muka secara total rileks
2. Tonus otot muka normal ; jelas tidak ada ketegangan
otot muka
3. Ketegangan jelas di beberapa otot muka
 4. Jelas ketegangan sepanjang otot muka
5. Otot muka menggeliat dan menyeringai
Tekanan darah (MAP) Baseline 1. Tekanan darah dibawah baseline
2. Tekanan darah secara konstan dibawah baseline
3. Peningkatan tekanan darah (jarang) 15% atau lebih
diatas baseline (1-3 selama 2 menit observasi)
4. Peningkatan tekanan darah berulang (sering) 15% atau
lebih diatas baseline (>3 semasa 2 menit observasi)
5. Peningkatan tekanan darah menetap sebesar 15% atau
lebih
Heart Line Baseline/Detak jantung 1. Detak jantung dibawah baseline
baseline
2. Detak jantung secara konsisten dibaseline
3. Peningkatan detak jantung (jarang) 15% atau lebih
diatas baseline (1-3 selama 2 menit observasi)
4. Peningkatan detak jantung berulang 15% atau lebih
diatas garis baseline (>3 selama 2 menit observasi)
5. Peningkatan detak jantung menetap sebesar 15% atau
lebih
Karakteristik nyeri : Lokasi : ..................................................................................  Nyeri Akut
..............................
Durasi :.............................. Frekuensi: ..............................................................................  Nyeri Kronis
(Jika ada nyeri, lanjutkan dengan assessment nyeri komprehensif)
PEMERIKSAAN FISIK
 tidak ada keluhan  Pola nafas tidak
 frekuensi nafas......x/menit saturasi ........ % Perkusi :  hiperresonan .…/.…  meredup .…/.… efektif
Kesulitan:  dyspnea  retraksi  orthopnea  pekak .…/.…  Bersihan jalan
Bunyi nafas :  gurgling  snoring/stridor
SISTEM PERNAFASAN

Jenis:  Pernafasan dada/perut nafas

Irama : teratur Tidak teratur Suara paru:  wheezing ...../.....  ronchi ...../.....  Gangguan
Lain-lain.......................................... pertukaran gas
Kedalaman :  dangkal  dalam  asimetris  Gangguan ventilasi
 Alat bantu nafas , ..............................l/m spontan
Pola nafas :  Bradipneu Takipneu  Gangguan
 lain-lain ........................................... Penyapihan
Batuk: Produktf tidak produktif Ventilator
 sputum: encer/kental, warna..............................  Risiko Aspirasi
Lain-lain : ...........................................................  ...............................
 tidak ada keluhan  Ggn/Risiko perfusi
 TD...........mmHg Pusing  nyeri kepala  Edema, lokasi .......................... miokard tidak
SISTEM KARDIOVASKULER

 nadi ......x/mnt  lemah  irreguler  keluhan lain ........................................................ efektif

Sirkulasi:  konjungtiva anemis  sianosis Bunyi jantung :  murmur  gallop  penurunan curah
 kulit: memerah/ Pucat  alat bantu. ........................................................... jantung
 Nyeri dada :  seperti ditusuk  terasa panas  Ketidakefektifan
 berdebar perfusi jaringan
Menjalar ke:  lengan kiri  leher  bahu perifer
 punggung  nyeri dada/kepala
 akral dingin  CRT >3detik  Risiko perdarahan
 peningkatan JVP …..cm  ...............................
 tidak ada keluhan  nyeri akut/kronis
BB: ........kg TB: .........cm Abdomen : kembung asites hepatomegali  Inkontinensia fekal
 Kebiasaan makan: .......x/hari, .......porsi  nyeri tekan, lokasi ........................,skala .(0-10)  Konstipasi
 kebiasaan minum air putih ......x/hari  Distensi  benjolan  bising usus .....x/menit  gangguan menelan
SISTEM PENCERNAAN

 makan dan minum perlu dibantu Anus :  hemoroid perdarahan/tidak  nutrisi kurang/
Mulut :  Stomatitis  mukosa kering  fistula ani lebih dari
 ......................................................... BAB : Konstipasi  Inkontinensia Alvi kebutuhan
Gigi :  nyeri  Karies  gigi palsu  Colostomy  feses lembek/cair  gangguan ADL
jumlah gigi :  lengkap .............  Warna feses ............  Diare
Lidah :  kandidiasis  berwarna putih Diare, frekuensi..../hari  Mual
 ..........................................................  Hipo/hipervolemi
Tenggorokan :  kering  disfagia  nyeri nelan  Risiko ketidak
 pembesaran tonsil  mual seimbangan
 muntah ......x/hari elektrolit
 ...............................
Skrining Malnutrisi khusus anak (1 bulan - 18 tahun)
1. Apakah pasien tampak kurus  Ya (1)  Tidak (0)
2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir (Penilaian Objektif / Subjektif dari orangtua  Ya (1)  Tidak (0)
pasien atau untuk bayi < 1 tahun: BB tidak naik selama 3 bulan terakhir)
3. Apakah terdapat SALAH SATU kondisi berikut?  Ya (1)  Tidak (0)
 Diare ≥ 5 kali/ hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
  asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi  Ya (2)  Tidak (0)
 TB Paru  Diare kronik (lebih dari 2 minggu)
 Trauma  Susp. Penyakit jantung bawaan
 Terpasang stoma  Susp. Infeksi Human Immunodefiency Virus (HIV)
 Susp. Kanker  Kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan kesulitan
 Luka bakar luas makan (misal bibir sumbing)
 Penyakit hati/ginjal kronik  Kelainan metabolic bawaan (inborn error metabolism)
 Retardasi mental  Rencana/pasca operasi mayor (misal laparatomi, torakotomi)
 Keterlambatan perkembangan  Lain-lain (berdasarkan pertimbangan dokter)
 skor 0 (risiko rendah)  skor 1-3 (risiko tinggi), perlu konsul ahli gizi  skor 4-5 (risiko tinggi), perlu konsul ahli gizi
ENDOKRIN

 tidak ada keluhan

 Ketidakstabilan
SISTEM

 poliuri  diaporesis
kadar glukosa
 polidipsi  Nafas bau keton
darah
 polifaghi  pembesaran kelenjar tiroid/limfa
 …………………………..

 nyeri akut/kronis
 gangguan pola
SISTEM GENITOURINARIA

eliminasi BAK
 tidak ada keluhan
 Inkontinensia/
Genitalia :  Kotor  Bau  nyeri BAK  Warna urine.........................................
Retensio Urin
............................................................ □ Terpasang alat bantu ..........................
 gangguan ADL
Kelainan :  Hipospadia  Hernia  Hidrokokel Sejak ..................................................
 Risiko/Aktual Hipo/
 Ambigou  Pemenuhan BAK perlu dibantu
hipervolemi
BAK :  anuria Disuria  Poliuria  lain-lain,
 Risiko ketidak
Retensi urin  Incontinensia Urin ...............................................................
seimbangan
elektrolit
 ...............................
□ Tidak ada keluhan □ nyeri akut / kronis
MUSKULOSKELETAL

Pergerakan: □ terbatas □ tremor □ kontraktur mobilitas : □ dibantu □ alat bantu, ..................... □ gangguan
□ Nyeri, skala ....... (0-10) terpasang: □ pen □ ORIF □ OREF mobilitas fisik
SISTEM

lokasi .................................................................... □ lokasi ................................................. □ gangguan ADL

□ Oedema, lokasi Kekuatan otot (1-5): □ risiko jatuh
.....................................................  Risiko cedera
□ Fraktur, lokasi .....................................................  Keletihan
□ Terpasang spalk, lokasi ....................................... □ ...............................
Pengkajian Risiko Jatuh Humpty Dumpty Untuk Anak-Anak (Pediatrik)
Parameter Kriteria Nilai Total
Usia < 3 tahun 4
 3-7 tahun 3
 7-13 tahun 2
> 13 tahun 1
Jenis Kelamin  Laki-laki 2
 Perempuan 1
Diagnosis  Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi 3
 Gangguan perilaku psikiatri 2
 Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif  Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
 Lupa akan adanya keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Lingkungan  Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4
Pasien menggunakan alat bntu / bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi 3
 Pasien diletakkan di tempat tidur 2
 Area di luar rumah sakit 1
Respon terhadap :  Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan/Sedasi/Anestesi  Dalam 48 jam 2
2. Penggunaan Medikamentosa >48jam atau tidak menjalani pembedahan/anestesi 1
Penggunaan obat: sedatif, barbiturat fenotiazin.Antidepresan, pencahar, 3
diuretik, dll 2
 Penggunaan salah satu obat diatas
 Skor 7-11 : risiko jatuh rendah  skor 12 : risiko jatuh tinggi
□ tidak ada keluhan □ nyeri akut/kronis
Warna : □ Pucat □ sianosis □ ikterik □ dekubitus, lokasi .......................................... □ risiko/gangguan
INTEGUMEN

Kelainan kulit : □ Rash/eritem □ ptekie □ purpura Ukuran +.......cm integritas kulit

SISTEM

□ ekimosis □ vesikula □ bula □ pustula □ ulkus □ Luka bakar ...........%,, grade .........................  Risiko/actual alergi
□ krusta □ vulnus □ ekskoriasi □ punctum Lokasi ...........................................................  Risiko infeksi
□ hematoma □ eritema □ dehidrasi, □ turgor melambat □ ...............................
 □ ulcus Lokasi : ..................................................... □ lainnya ...........................................................
ukuran + ..........cm Deskripsi Luka
Skrining risiko dekubitus (Branden Score)
Nilai 1 2 3 4
□ tidak ada
Persepsi sensori □ terbatas total □ sangat terbatas □ terbatas ringan
keterbatasan
Kelembaban □ lembab terus □ sangat lembab □ kadang lembab □ tidak lembab
Aktivitas □ tempat tidur □ di atas kursi □ kadang berjalan □ sering berjalan
Mobilisasi □ Tidak bergerak □ sangat terbatas □ terbatas ringan □ tidak terbatas
Status nutrisi □ sangat buruk □ tidak adekuat □ adekuat □ baik sekali
Fiksi/gesekan □ bermasalah □ potensial □ tidak ada □ tdk berisiko (>19)
SKOR ..... ..... ..... ..... □ berisiko (15-19)
□ risiko sedang (13-14)
□ risiko sedang (13-14)
total skor ………… □ risiko tinggi (10-12)
□ sangat tinggi (<9)
Penglihatan :  tidak ada keluhan Kepala :  Hydrocephalus  Hematoma  risiko / gangguan
 ada keluhan, .................................  pusing ....................................... perfusi cerebral
 alat bantu ..................................... : belpalsy kiri/kanan
SISTEM PERSARAFAN

Wajah tidak efektif

Posisi mata : simetrisasimetris Leher :  kaku kuduk  disfagia  gangguan
Pupil :  isokor  anisokor  miosis Kejang :  ada, Tipe........................... komunikasi
 pin point  midriasis Sensorik :  rasa kebas  rero  afasia verbal
Pendengaran :  tidak ada keluhan Motorik :  Hemiparase kiri/kanan  gangguan ADL
 ada keluhan, .................................  Hemiplegi kanan/kiri
 alat bantu .....................................
 ............................
 paraplegi  tetraparese
Penciuman :  tidak ada keluhan Terpasang alat .....................................................
 ada keluhan, .................................
Assessment Khusus Anak (Usia 0-18 Tahun)
a. Usia anak saat dirawat :  0-1 th 1-3 th  3-6 th  6-182 th  gangguan ADL
b. Sampai usia saat ini berapa :  1 kali  2 kali  3 kali > 3 kali  Ansietas
kali pernah dirawat  Gangguan pola
c. orang terdekat :  Ayah  Ibu  Kakak  Adik tidur
d. Apakah anak merasa terpisah :  Ya  Tidak
saat dirawat
e. Reaksi anak saat dirawat :  Menangis Menyendiri  …………...
f. Cemas :  Ya  Tidak
g. Alasan cemas :  Lingkungan Baru  TindakanMedis < Informasi  Lainnya

a. Pengasuh :  Orangtua
 Ayah  Nenek  Saudara
 Ibu  …………….
b. Pembawaan umum :  Periang  Penyendiri  Pemalu  Pemberani
c. Temperamen :  Pemarah  Ramah  Lainnya
d. Kebiasaan/perilaku unik :  Tidak  Ada, jelaskan ……………
PERENCANAAN PULANG / DISCHARGE PLANNING YA TIDAK □ Perlu pelayanan Homecare
1. Usia diatas 70 tahun □ Perlu pemasangan implant
2. Kesulitan/keterbatasan mobilitas gerak □ Penggunaan alat bantu
3. Kebutuhan pelayanan medik □ Dirujuk ke komunitas
4. Kebutuhan pelayanan keperawatan tertentu
5. Bantuan dalam kehidupan sehari-hari □ Dirujuk ke tim terapis
6. Keterbatasan kemampuan merawat diri □ Dirujuk ke ahli gizi
7. Riwayat sering menggunakan fasilitas emergensi seperti asma, alergi □ ……………………..…………..……..
8. Pasien pulang dengan jumlah obat lebih dari 6 obat □ ……………………..…………..……..
9. Resiko terjadinya cidera □ ……………………..…………..……..
Perkiraan lama rawat Sudah bisa ditetapkan perkiraan pulang hari ...................... tanggal .......................................
Belum bisa ditetapkan, karena .................................................................................................
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
1...................................................................................................................................................................................................................
2...................................................................................................................................................................................................................
3...................................................................................................................................................................................................................
4...................................................................................................................................................................................................................
5...................................................................................................................................................................................................................

Mengetahui/menyetujui Bandung,…………….………. 20….

Kepala Ruangan Pelaksana Pengkajian

(……………………………..) (……………………………..)