SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

nama :

NIM :

tempat, tanggal lahir :

alamat domisili :

nomor HP :

adalah Ketua dari kegiatan ((nama kegiatan)) dalam ((nama dept/biro/BF)), menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia mengumpulkan proposal dan laporan pertanggungjawaban program kerja

tepat waktu
2. Saya bersedia menulis esai (Lampiran VI LPJ) sesuai format yang ditentukan oleh Biro
Literasi untuk kemudian dibukukan dalam Book of KM
3. Saya akan membayar denda sesuai ketentuan apabila terdapat keterlambatan dalam
pengumpulan laporan pertanggungjawaban
4. Saya siap diproses secara hukum apabila dana yang digunakan dalam program kerja ini
tidak dilaporkan dalam bentuk Laporan Pertanggungjawaban.

Saya mengerti dan memahami perihal :

1. Laporan pertanggungjawaban kegiatan digunakan oleh pihak dekanat sebagai pelaporan

rutin kepada badan hukum terkait.
2. Ketentuan deadline pengumpulan proposal dan laporan pertanggungjawaban kegiatan
beserta sanksi sebagai berikut :
a. Peng-upload-an proposal maksimal H-35 kegiatan dimulai, kecuali pendelegasian
lomba Forisma.
b. Peng-upload-an laporan pertanggungjawaban kegiatan besar maksimal H+14
kegiatan selesai, meliputi Medspin, Dekan Cup, Baksos, Cerebrum, AMSW, dan
IMPhO.
c. Peng-upload-an laporan pertanggungjawaban kegiatan kecil maksimal H+7 kegiatan
selesai, meliputi seluruh kegiatan selain proker besar.
d. Keterlambatan akan dikenakan denda Rp10.000,00/hari. Penghitungan hari untuk
denda adalah hari aktif kerja (Senin-Jumat).
e. Denda dibayarkan maksimal 14 hari setelah Surat Pemberitahuan Denda diterbitkan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Surabaya, ((tanggal)) 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

( )