PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGAYAM
Jalan. Raya Cigayam Banjaranyar Tlp. (0265) 2661061
e-mail: uptdpuskesmascigayam@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46383

Cigayam, 06 Maret 2019

No :................................

Lampiran : Satu Lembar

Perihal : Surat Pernyataan atas

Kepemilikan dan
Penggunaan Rekening

Kepada Yth :
Tim Pemeriksa BPK RI
Atau LKPD TA 2018
Pada Pemerintah Kabupaten Ciamis
Di Tempat

Kami memberikan surat pernyataan ini sehubungan dengan pemeriksaan Interim LKPD TA 2018 pada
Pemerintah Kabupaten Ciamis atas Pengelolaan Rekening Pemerintah Daerah periode 1 Januari 2018
sampai dengan 31 Desember 2018.

Kami menyatakan bahwa sampai dengan tanggal 31 Desember 2018 Pemerintah Kabupaten Ciamis pada
OPD Puskesmas Cigayam memiliki 3 ( Tiga ) buah rekening yang terbagi di dalam ............. bank dengan
rincian Terlampir .

Adapun , selain dari rekening –rekening tersebut di atas , adalah di luar sepengetahuan kami dan bukan
merupakan bagian dari rekening kas OPD Puskesmas Cigayam.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya , dan apabila pernyataan yang kami buat ini
tidak benar, maka kamibersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku .

Kepala UPTD Puskesmas Cigayam

HAMLAN ,SKM., MM
NIP. 19670808 198901 1 002