RENCANA KEPERAWATAN

NAMA :
DX. MEDIS :
RENCANA KEPERAWATAN
TGL/JAM NDX DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI
 IMPLEMENTASI
NDX DIAGNOSA TGL/JAM IMPLEMENTASI TGL/JAM EVALUASI
 FORMAT PENGKAJIAN
PENGKAJIAN DATA DASAR
Pengkajian tanggal : ............................. Jam : ............................
Tanggal Masuk PKM : ............................. No. RM : ............................
Ruangan /Kelas : ............................. Dx. Masuk : ............................
Sumber Informasi : .............................

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
IDENTITAS Tempat/ Tgl Lahir :
Pendidikan :
Suku Bangsa :
Status Perkawinan :
Alamat :

Keluhan Utama :

Riwayat Keluhan Utama :

Keluhan Saat Ini :

Penyakit yang pernah diderita keluarga :

RIWAYAT SAKIT DAN
KESEHATAN Riwayat Alergi :
Riwayat Kesehatan Keluarga :
Genogram :

Observasi dan pemeriksaan fisik (ROS : Review Of System)

Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah
Kesadaran :
Tanda-Tanda Vital
ROS
● Tekanan Darah : mmHg
● Frekuensi Nadi : x/m
● Frekuensi Napas : x/m
● Suhu Badan : ◦C

Pola Nafas : Eupnea Takipnea Bradipnea

Apnea Kusmaul Chyne- Stockes
PERNAFASAN Suara Nafas : Dispnea Stridor Wheezing Ronchi Ralles
B1 (BREATH) Sesak Nafas : Ya Tidak
Batuk : Ya Tidak
Masalah :

GCS : Eye = , Verbal = , Motorik = Total =

Refleks : Patella Triceps Biceps
Refleks Patologis : Babinsky Kering
Istirahat Tidur : jam/ hari
Gangguan Tidur :
Masalah :

Penglihatan
PERSYARAFAN DAN
PENGINDERAAN ● Pupil : Isokor Anisokor
● Sclera / Konjungtiva : Anemia Ikterus
Pendengaran/ telinga
● Gangguan Pendengaran : Ya Tidak v
 Penciuman / Hidung
● Bentuk : Normal Tidak v
● Gangguan Penciuman : Ya Tidak v
Masalah :

Kebersihan : Bersih Kotor

Urine : Jumlah: cc/ hari, Warna : , Bau :
Alat bantu kateter dll :
Kandung Kencing
PERKEMIHAN Membesar : Ya Tidak
B4 (Bladder) Nyeri Tekan : Ya Tidak
Gangguan : Anuria Oliguria Retensi
Inkontinensia Nokturia
Masalah :

Nafsu Makan : Baik Menurun

Frekuensi : x/hari
Porsi Makan : Habis Tidak dihabiskan hanya porsi saja
Masalah :

Minum : ± cc/hari, Jenis :

Mulut dan Tenggorokan
Mulut : Bersih Kotor Berbau
Mukosa : Lembab Kering Stomatitis
PENCERNAAN Tenggorokan : Sakit menelan Nyeri tekan
B5 (Bowel)
Kesulitan Menelan Pembesaran tonsil
Abdomen : Tegang Kembung Ascites Nyeri tekan
Lokasi :
Peristaltik : x/m
Pembesaran hepar : Ya Tidak
Pembesaran Lien : Ya Tidak
Buang air besar : x/hari, teratur :
Konsistensi Feces : ,Bau : ,Warna:
Masalah :

Kemampuan pergerakan sendi :

MUSKULOSKELETAL / Kekuatan otot :
INTEGUMEN B6
(Bone)
Masalah :

Kulit
Warna Kulit : Ikterus Sianosis Pucat Kemerahan
Turgor : Baik Sedang Jelek
Oedema : Ada Tidak ada
Lokasi oedema :
Lain-lain :
ENDOKRIN
Tyroid membesar : Ya v Tidak
Hiperglikemia :
Hipoglikemia :
Luka Gangren :
Lain-lain :
Masalah :

Mandi : x/hari
Keramas : x/minggu
Ganti Pakaian : x/hari
PERSONAL HYGIENE
Sikat Gigi : x/hari/ setiap selesai makan
 PERSONAL HYGIENE
Memotong Kuku : minggu sekali
Masalah :

Orang yang paling dekat :

Hubungan dengan keluarga dan lingkungan sekitar :

Tetangga sekitarnya :

PSIKO-SOSIO-SPRITUAL
Kegiatan Ibadah :

Konsep diri :

Masalah :

LAIN-LAIN
 CATATAN PERKEMBANGAN
NDX DIAGNOSA TGL/JAM IMPLEMENTASI TGL/JAM EVALUASI