No: PKM-JB/FRM/ADM-20/2016

Kuisioner Kebutuhan Masyarakat Atas Pelayanan & Fasilitas

di Puskesmas Kec. Johar Baru

Nama :

Usia :

Alamat :

Kuisioner UKP (Unit Kesehatan Perorangan)

1. Menurut anda, bagaimana keramahan petugas dalam melayani pasien/ pengunjung

di Puskesmas Kec. Johar Baru :
a. Sangat memuaskan
b. Cukup puas
c. Kurang Memuaskan

Bila menurut anda tidak memuaskan, harap sebutkan ruangan atau profesi atau
nama petugas tersebut.........................................................................................

2. Menurut anda, bagaimana informasi yang diberikan oleh Petugas Puskesmas Kec.
Johar Baru :
a. Sangat memuaskan
b. Cukup puas
c. Kurang memuaskan
3. Menurut anda, bagaimana ketepatan waktu pelayanan di Puskesmas Kec. Johar
Baru :
a. Sangat memuaskan
b. Cukup puas
c. Kurang memuaskan
4. Menurut anda, bagaimana keterampilan petugas (administrasi loket, dokter,
perawat) dalam melayani pasien di Puskesmas Kec. Johar Baru :
a. Sangat memuaskan
b. Cukup puas
c. Kurang memuaskan

Menurut anda, apa saja yang perlu diperbaiki atau ditingkatkan dalam pelayanan di
Puskesmas Kec. Johar Baru, kami harapkan kritik dan saran anda : ...............................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Kuisioner Admen (Fasilitas sarana dan prasarana)

1. Menurut anda, bagaimana kebersihan dan kerapihan di Puskesmas Kec. Johar

Baru
a. Sangat baik
b. Cukup baik
c. Kurang baik
2. Menurut anda, bagaimana area parkir yang tersedia di Puskesmas Kec. Johar Baru
a. Sangat mencukupi
b. Cukup
c. Kurang mencukupi
3. Menurut anda, bagaimana fasilitas ruang tunggu yang tersedia di Puskesmas Kec.
Johar Baru :
a. Sangat memuaskan
b. Cukup puas
c. Kurang memuaskan
4. Menurut anda, bagaimana kelengkapan fasilitas seperti pendingin ruangan atau
alat-alat medis diruangan atau poli yang anda kunjungi, sebutkan nama ruangan
dan poli yang anda kunjungi.................................................................................
a. Sangat baik
b. Cukup baik
c. Kurang baik
5. Menurut anda, bagaimana fasilitas toilet pengunjung yang tersedia di Puskesmas
Kec. Johar Baru :
a. Sangat baik
b. Cukup baik
c. Kurang baik

Menurut anda, apa saja yang perlu diperbaiki atau ditingkatkan berhubungan dengan
fasilitas sarana dan prasarana di Puskesmas Kec. Johar Baru, kami harapkan kritik dan
saran anda :.......................................................................................................................

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................