Nama : ...........................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................
Seberapa tinggi banjir? :…………… m
Apakah melebihi batas ambang pintu? Ya Tidak
Seberapa sering terjadi dalam 1 tahun? :……………. Kali/tahun
Seberapa cepat surut? Cepat Tidak terlalu cepat Cukup lama
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-