DEPARTEMEN KEUANGAN R.

I SURAT SETORAN Lembar - 4

DIREKTORAT JENDERAL BUKAN PAJAK Untuk
PERBENDAHARAAN ( SSBP) WAJIB SETOR/BENDAHARA
KPPN PENERIMA
Nomor : 006 2)
0 0 1 BANDA ACEH 1) Tanggal : 09 April 2019 3)

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : 4)

A 1. NPWP Bendahara : 0 0 3 9 0 9 5 9 5 1 0 1 0 0 0 5)

2 Nama Bendahara : Bendahara Pengeluaran Cabang Rutan Kota Bakti 6)

3 Alamat : Jln. Tgk. Chik Ditiro Kota Bakti 7)

B 1 Kementrian/Lemabaga : 0 1 3 8)

2 Unit Organisasi Eselon I : 0 5 9)

3 Satuan Kerja : 4 0 5 5 7 1 10)

4 Fungsi/Sub Fungsi/Program : 0 1 0 6 0 2 11)

5 Kegiatan/Sub Kegiatan : 5 2 5 2 5 1 1 1 12)

6 Lokasi : 0 6 0 2 13)

C MAP dan Uraian Penerimaan : 5 1 1 1 1 9 14)

D Jumlah Setoran : Rp 4.188.- 15)

Dengan Huruf : Lima Puluh Lima Ribu Enam Ratus Lima Puluh Rupiah,- 16)

E Surat Penagihan ( SPN ) : Nomor : …………………………….17) Tanggal : ………………… 18)

atau surat Pemindahan
Penagihan Piutang Negara KPPN 0 0 1 19)
…………………………………………………………….
( SP3N )
Untuk Keperluan :
PERHATIAN : Kekurangan Gaji Mulai Januari s.d April 2019
Bacalah dahulu petunjuk pengisian
formulir SSBP pada halaman belakang 20)
lembar ini

Kota Bakti, 09 April 2019. Diterima oleh :

Bendahara Pengeluaran BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO
Tanggal

RESKY LIDYANSYAH Tanda Tangan

NIP.199006302012121001 Nama Terang
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN Lembar - 3
DIREKTORAT JENDERAL BUKAN PAJAK Untuk
PERBENDAHARAAN ( SSBP) WAJIB SETOR/BENDAHARA
KPPN PENERIMA
Nomor : 006 2)
0 0 1 BANDA ACEH 1) Tanggal : 09 April 2019 3)

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : 4)

A 1. NPWP Bendahara : 0 0 3 9 0 9 5 9 5 1 0 1 0 0 0 5)

2 Nama Bendahara : Bendahara Pengeluaran Cabang Rutan Kota Bakti 6)

3 Alamat : Jln. Tgk. Chik Ditiro Kota Bakti 7)

B 1 Kementrian/Lemabaga : 0 1 3 8)

2 Unit Organisasi Eselon I : 0 5 9)

3 Satuan Kerja : 4 0 5 5 7 1 10)

4 Fungsi/Sub Fungsi/Program : 0 1 0 6 0 2 11)

5 Kegiatan/Sub Kegiatan : 5 2 5 2 5 1 1 1 12)

6 Lokasi : 0 6 0 2 13)

C MAP dan Uraian Penerimaan : 5 1 1 1 1 9 14)

D Jumlah Setoran : Rp 4.188.- 15)

Dengan Huruf : Lima Puluh Lima Ribu Enam Ratus Lima Puluh Rupiah,- 16)

E Surat Penagihan ( SPN ) : Nomor : …………………………….17) Tanggal : ……………………18)

atau surat Pemindahan
Penagihan Piutang Negara KPPN 0 0 1 19)
…………………………………………………………….
( SP3N )
Untuk Keperluan :
PERHATIAN : Kekurangan Gaji Mulai Januari s.d April 2019
Bacalah dahulu petunjuk pengisian
formulir SSBP pada halaman belakang 20)
lembar ini

Kota Bakti, 09 April 2019. Diterima oleh :

Bendahara Pengeluaran BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO
Tanggal

RESKY LIDYANSYAH Tanda Tangan

NIP.199006302012121001 Nama Terang
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN Lembar - 2
DIREKTORAT JENDERAL BUKAN PAJAK Untuk
PERBENDAHARAAN ( SSBP) WAJIB SETOR/BENDAHARA
KPPN PENERIMA
Nomor : 006 2)
0 0 1 BANDA ACEH 1) Tanggal : 09 April 2019 3)

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : 4)

A 1. NPWP Bendahara : 0 0 3 9 0 9 5 9 5 1 0 1 0 0 0 5)

2 Nama Bendahara : Bendahara Pengeluaran Cabang Rutan Kota Bakti 6)

3 Alamat : Jln. Tgk. Chik Ditiro Kota Bakti 7)

B 1 Kementrian/Lemabaga : 0 1 3 8)

2 Unit Organisasi Eselon I : 0 5 9)

3 Satuan Kerja : 4 0 5 5 7 1 10)

4 Fungsi/Sub Fungsi/Program : 0 1 0 6 0 2 11)

5 Kegiatan/Sub Kegiatan : 5 2 5 2 5 1 1 1 12)

6 Lokasi : 0 6 0 2 13)

C MAP dan Uraian Penerimaan : 5 1 1 1 1 9 14)

D Jumlah Setoran : Rp 4.188.- 15)

Dengan Huruf : Lima Puluh Lima Ribu Enam Ratus Lima Puluh Rupiah,- 16)

E Surat Penagihan ( SPN ) : Nomor : …………………………….17) Tanggal : ……………………18)

atau surat Pemindahan
Penagihan Piutang Negara KPPN 0 0 1 19)
…………………………………………………………….
( SP3N )
Untuk Keperluan :
PERHATIAN : Kekurangan Gaji Mulai Januari s.d April 2019
Bacalah dahulu petunjuk pengisian
formulir SSBP pada halaman belakang 20)
lembar ini

Kota Bakti, 09 April 2019. Diterima oleh :

Bendahara Pengeluaran BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO
Tanggal

RESKY LIDYANSYAH Tanda Tangan

NIP.199006302012121001 Nama Terang
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN Lembar - 1
DIREKTORAT JENDERAL BUKAN PAJAK Untuk
PERBENDAHARAAN ( SSBP) WAJIB SETOR/BENDAHARA
KPPN PENERIMA
Nomor : 006 2)
0 0 1 BANDA ACEH 1) Tanggal : 09 April 2019 3)

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : 4)

A 1. NPWP Bendahara : 0 0 3 9 0 9 5 9 5 1 0 1 0 0 0 5)

2 Nama Bendahara : Bendahara Pengeluaran Cabang Rutan Kota Bakti 6)

3 Alamat : Jln. Tgk. Chik Ditiro Kota Bakti 7)

B 1 Kementrian/Lemabaga : 0 1 3 8)

2 Unit Organisasi Eselon I : 0 5 9)

3 Satuan Kerja : 4 0 5 5 7 1 10)

4 Fungsi/Sub Fungsi/Program : 0 1 0 6 0 2 11)

5 Kegiatan/Sub Kegiatan : 5 2 5 2 5 1 1 1 12)

6 Lokasi : 0 6 0 2 13)

C MAP dan Uraian Penerimaan : 5 1 1 1 1 9 14)

D Jumlah Setoran : Rp 4.188.- 15)

Dengan Huruf : Lima Puluh Lima Ribu Enam Ratus Lima Puluh Rupiah,- 16)

E Surat Penagihan ( SPN ) : Nomor : …………………………….17) Tanggal : ……………………18)

atau surat Pemindahan
Penagihan Piutang Negara KPPN 0 0 1 19)
…………………………………………………………….
( SP3N )
Untuk Keperluan :
PERHATIAN : Kekurangan Gaji Mulai Januari s.d April 2019
Bacalah dahulu petunjuk pengisian
formulir SSBP pada halaman belakang 20)
lembar ini

Kota Bakti, 09 April 2019. Diterima oleh :

Bendahara Pengeluaran BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO
Tanggal

RESKY LIDYANSYAH Tanda Tangan

NIP.199006302012121001 Nama Terang
Rincian Pengeluaran Dana Printer

Masuk

1 Transper Dari KPPN Kutacane 7,750,000

Jumlah Pemasukan 7,750,000
Keluar

1 Pembelian Barang di Vcom 6,200,000

2 Ongkos Ke Medan PP 500,000
3 Komisi ZESEN 250,000
4 Setor KPPN 300,000
Jumlah Pengeluaran 7,250,000

Saldo 500,000