Blanko Permintaan Pemeriksaan Laboratorium Blanko Permintaan Pemeriksaan Laboratorium

Puskesmas Asam-Asam Kecamatan Jorong Puskesmas Asam-Asam Kecamatan Jorong

No. RM : ………………….. Tanggal : ……………… No. RM : ………………….. Tanggal : ………………
Nama : ………………….......................................… Nama : ………………….......................................…
Umur : ……….........................................Tahun L/P. Umur : ……….........................................Tahun L/P.
Jenis Pasien : Umum/BPJS/KTP/KK* Jenis Pasien : Umum/BPJS/KTP/KK*
Alamat : ……………………………………………… Alamat : ………………………………………………
Dokter : ……………………………………………… Dokter : ………………………………………………
Nama Poli : ……………………………………………… Nama Poli : ………………………………………………
HEMATOLOGI URINE KIMIA DARAH URINE
HEMATOLOGI KIMIA DARAH
□ Hemoglobin □ Urine Rutin □ Glukosa Puasa □ Hemoglobin □ Urine Rutin □ Glukosa Puasa
□ Leukosit □ Protein □ Glukosa 2 j PP □ Leukosit □ Protein □ Glukosa 2 j PP
□ Trombosit □ Glukosa □ Glukosa Sewaktu □ Trombosit □ Glukosa □ Glukosa Sewaktu
□ Eritrosit □ Keton □ Asam Urat □ Eritrosit □ Keton □ Asam Urat
□ LED □ Urobilinogen □ Cholesterol □ LED □ Urobilinogen □ Cholesterol
□ W. Pembekuan □ Bilirubin □ W. Pembekuan □ Bilirubin
□ Hit Jenis Leukosit □ B.J. FAECES □ Hit Jenis Leukosit □ B.J. FAECES
□ Gol Darah, Rhesus □ Sedimen □ Faeces Rutin □ Gol Darah, Rhesus □ Sedimen □ Faeces Rutin
□ Gambaran Darah Tepi □ Leko/LPB □ Darah Samar □ Gambaran Darah Tepi □ Leko/LPB
□ Eri/LPB □ Eri/LPB PARASITOLOGI
MICROBIOLOGI □ Kristal PARASITOLOGI MICROBIOLOGI □ Kristal □ Mikroskopik
□ Preparat BTA □ Mikroskopik Malaria □ Preparat BTA Malaria
□ Sputum SP SEROLOGI □ RDT Malaria □ Sputum SP SEROLOGI □ RDT Malaria
□ Widal Test □ Widal Test
□ HIV □ HIV
□ HbsAg □ HbsAg

Setuju/ tidak setuju Setuju/ tidak setuju

dilakukan pemeriksaan TTD : dilakukan pemeriksaan TTD :

Pasien Dokter Pasien Dokter

( ……………….........… ) ( ……………….......… ) ( ………………… ) ( ………………… )

 Blanko Hasil Pemeriksaan Laboratorium Blanko Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Puskesmas Asam-Asam Kecamatan Jorong Puskesmas Asam-Asam Kecamatan Jorong00
No. RM : ………………….. Tanggal : ………………
Nama : ………………… ....................................... …
Umur : ……… ......................................... Tahu n L/P.
Jenis Pasien : Umum/BPJS/KTP/KK *
Alamat : ………………………………………………
Dokter : ………………………………………………
Nama Poli : ……… ………………………………………
HEMATOLOGI KIMIA DARAH
HEMATOLOGI KIMIA DARAH □ Hemoglobin .......... □ Glukosa Puasa .........
□ Hemoglobin .......... □ Glukosa Puasa ......... □ Leukosit .......... □ Glukosa 2 j PP .........
□ Leukosit .......... □ Glukosa 2 j PP ......... □ Trombosit .......... □ Glukosa Sewaktu .........
□ Trombosit .......... □ Glukosa Sewaktu ......... □ Eritrosit ......... □ Asam Urat .........
□ Eritrosit ......... □ Asam Urat ......... □ LED .......... □ Cholesterol .........
□ LED .......... □ Cholesterol ......... □ Hit Jenis Leukosit ...........
□ Hit Jenis Leukosit ........... □ Gol Darah, Rhesus .......... URINE
□ Gol Darah, Rhesus .......... URINE □ Gambaran Darah Tepi .........
□ Urine Rutin ..........
□ Gambaran Darah Tepi ......... □ Urine Rutin .......... □ Protein .........
□ Protein ......... MICROBIOLOGI
□ Glukosa .........
MICROBIOLOGI □ Glukosa ......... □ Preparat BTA ..........
□ Keton .........
□ Preparat BTA .......... □ Keton ......... □ Sputum SPS ..........
□ Urobilinogen .........
□ Sputum SP .......... □ Urobilinogen ......... □ Bilirubin .........
□ Bilirubin ......... SEROLOGI
□ B.J. .........
SEROLOGI □ B.J. ......... □ Widal Test ...........
□ Sedimen .........
□ Widal Test ........... □ Sedimen ......... □ HIV ...........
□ Leko/LPB .........
□ HIV ........... □ Leko/LPB ......... □ HbsAg ..........
□ Eri/LPB .........
□ HbsAg .......... □ Eri/LPB ......... □ Kristal .........
□ Kristal ......... FAECES
FAECES □ Faeces Rutin ..........
Petugas Pemeriksa
□ Faeces Rutin .......... Petugas Pemeriksa □ Darah Samar ..........
□ Darah Samar ..........

PARASITOLOGI
□ Mikroskopik Malaria ..........
□ RDT Malaria ..........