BERITA ACARA

PENGEMBALIAN TAGIHAN KLAIM NON KAPITASI

KLINIK BHAKTI ASIH
PELAYANAN TAHUN 2017

NOMOR:
NOMOR: ……………….

Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari….., tanggal …….. bulan……tahun Dua Ribu
Sembilan Belas (00-00-2019) di Tangerang, oleh dan antara:

1. Elfanetti, selaku Kepala Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (disingkat BPJS
Kesehatan) Cabang Tangerang yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Perintis
Kemerdekaan II No. 2 Cikokol Tangerang, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut
berdasarkan Keputusan Direksi BPJS Kesehatan Nomor : 3002/Peg-04/0617 tanggal 9 Juni
2017 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Direksi BPJS Kesehatan,
selanjutnya disebut “PIHAK KESATU”;

2. ……………., selaku Pimpinan Kllinik Bhakti Asih yang berkedudukan dan beralamat di
Jl…………dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama Kllinik Bhakti Asih
selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Bahwa Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah menyepakati pengembalian pembayaran biaya
klaim non kapitasi (ANC) Kllinik Bhakti Asih pelayanan Tahun 2017 kepada pihak BPJS
Kesehatan atas dasar :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2016 tentang

Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Pada
Sistem Jaminan Sosial Nasional Pasal 28 ayat (2) point c yaitu mengatur tentang sanksi
administratif perintah pengembalian kerugian akibat Kecurangan JKN kepada pihak yang
dirugikan.
Dengan Jumlah kekurangan bayar :

No Nama FASKES Noka Nama Peserta Keterangan

1 0001100335116 DWI MEILAWATI
2 0001134137046 SRI LESTARI
3 0001136636392 MALINDA DIAN PRABAWATI
4 0001188839002 EVI FEBRIANTI
5 0001190568497 INES KINASIH PUTRI
6 0001267678113 TERI ANGRAENI
7 0001277259131 AMINAH
8 0001304821697 YAYAH QODARIYAH
9 0001374708644 SRI WAHYUNINGSIH
10 0001428038864 IDES reAN DHYPRI
11 0001620648549 MARISKA AMELIA
12 0001624867637 SITI AMINAH
13 KLINIK BHAKTI ASIH 0001632650725 IDA FARIDA Pelayanan ANC
14 0001645478109 WINDA ATHEKA MATHOLLAH
15 0001650637978 ESTU NASTITI
16 0001653652618 HERMI MAHYATI
17 0001742373235 MUNAROH
18 0001769927602 METI NURHARTATI, S.KOM
19 0001789602669 MULYANIH
20 0001795840492 ISTOH NUR AZIZAH
21 0001804261432 SRI AGUSTIN
22 0001959526754 ATIN MULYATIN
23 0002229020965 NUR HASIZE
24 0002233784316 WINDA AYU ASTUTI
25 0002235953812 MERRY LISNAWATI

Sebanyak Rp..1.800.000,00 (Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah)

Proses pengembalian biaya klaim akan dilakukan melalui pemotongan biaya dari pembayaran
klaim selanjutnya.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang,……..

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN PIMPINAN
CABANG TANGERANG KLINIK BHAKTI ASIH

Elfanetti …………………..